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Negativa de cobertura de procedimento Mitraclip tem sido entendida como prática abusiva pelos tribunais. Este entendimento está no fato de o plano de saúde não poder interferir na conduta médica, sobretudo em casos de urgência. É recomendável consultar advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com ação judicial e conseguir liminar.
Mitraclip é um dispositivo minimamente invasivo, capaz de reparar a válvula mitral nos pacientes que sofrem de insuficiência da válvula mitral, doença cardíaca que leva a muitas complicações, como acidente vascular cerebral (AVC), irregularidade nos batimentos cardíacos e insuficiência na distribuição de sangue pelo coração. Em um estágio mais avançado, pode levar à morte.
Essa doença atinge pessoas com mais de 60 anos e estima-se que uma em cada 10 pessoas possui a enfermidade, após os 75 anos. O uso do Mitraclip é muito mais eficiente em relação à cirurgia cardíaca convencional para corrigir a válvula mitral, mas não consta no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde). Sob este argumento, os planos de saúde apresentam negativa de cobertura do procedimento de implantação do Mitraclip, mesmo que haja prescrição médica.
Negativa de cobertura
Para esses casos de negativa de cobertura do Mitraclip, vale ressaltar que o posicionamento dos tribunais tem sido cada vez mais favorável aos pacientes. Os juízes têm entendido que havendo indicação médica para determinado tratamento, o plano de saúde não pode interferir na conduta médica. Em casos de urgência, os tribunais tem concedido liminares para que o procedimento seja realizado de imediato.
Isto posto, vale destacar a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Direitos do consumidor
É direito do paciente, que receber uma negativa de cobertura para procedimento com Mitraclip, buscar seus direitos através de ação judicial. A orientação de advogado especializado na área de Direito à Saúde confere mais chances de êxito ao paciente.
Para isso, o paciente precisa ter em mãos documentos pessoais, comprovantes de pagamento das mensalidades do plano de saúde, o pedido médico e a negativa de cobertura concedida pelo plano.
Jurisprudência
PLANO DE SAÚDE. Prescrição de valvoplastia mitral percutânea transseptal por mitraclip. Recusa da operadora, sob o fundamento de que o contrato não se encontra adaptado à Lei nº 9.656/98, contando com expressa exclusão de cobertura. Pacto sujeito ao Código de Defesa do Consumidor. Exclusão que restringe direito inerente à natureza do contrato, esvaindo o próprio objeto contratual e que coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Rol da ANS. Listagem que indica a cobertura mínima obrigatória. Súmula 102, TJSP. Abusividade mantida. Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1104260-78.2018.8.26.0100; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 30ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/05/2019; Data de Registro: 29/05/2019)
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