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Medicamentos de alto custo e liminar na Justiça para obrigar o plano de saúde

É abusiva a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo por parte do plano de saúde, e o paciente pode defender seus direitos na Justiça.

15 de abril de 2019 - Atualizado 31/03/2022

Doenças mais comuns que tem negativa de cobertura do plano de saúde para medicamento de alto custo

Medicamentos para Hepatite C, Esclerose Múltipla, quimioterapia, doença autoimune, atrofia, HIV, tratamento ocular, entre outros, geralmente são muito caros, chegando à casa de algumas dezenas de milhares de reais. O paciente que precisa tomá-los constantemente, como na maioria dos casos, não consegue arcar com os custos e quando solicita cobertura do plano de saúde, recebe uma negativa.

Os planos de saúde negam o custeio desses medicamentos sob diversos argumentos e essa negativa é considerada abusiva. O paciente pode conseguir autorização na Justiça para a cobertura dos medicamentos de alto custo, sob orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde. Desse modo, por meio de liminar em ação judicial, consegue dar continuidade ao tratamento.

Principais razões para a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde

Os argumentos apresentados pelo plano de saúde variam de acordo com o caso e a patologia, sendo relevante citar os mais comuns:

Tratamento ou medicamento fora do rol da ANS

O plano de saúde alega que determinado medicamento não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então não pode custeá-lo. No entanto, a atualização do rol da ANS nem sempre acompanha a pesquisa médica e a descoberta de novos medicamentos. Desse modo, é possível entrar com ação judicial e conseguir que o juiz conceda a liminar.

Tratamento experimental ou em desacordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS – offlabel

As exigências das operadoras, além de o medicamento estar listado no rol da ANS, baseiam-se na existência de prescrição médica em conformidade com os exatos termos definidos pelas diretrizes da ANS ou na bula do remédio. No entanto, quem decide o que é o melhor ao paciente é o médico e não cabe ao plano de saúde sobrepor-se à decisão do profissional.

Por exemplo, um medicamento registrado no Brasil em que a bula prevê a utilização para determinado tipo de patologia. Mas, no exterior, o mesmo medicamento já foi testado e é utilizado para outra patologia. Neste caso o tratamento é considerado off-label ou fora da bula conforme mencionado. A operadora de plano de saúde brasileira alega que, de acordo com a bula, o medicamento apenas serve para tal doença e não fará a cobertura.

Nesse caso, a decisão médica deve ser ponderada em primeiro lugar e a Justiça tem cada vez mais percebido que as negativas de cobertura para medicamentos de alto custo são abusivas, defendendo os direitos do consumidor previstos ao paciente.

Medicamento de alto custo sem registro na Anvisa

Numa primeira análise os medicamentos de alto custo que não tem registro na Anvisa, não têm cobertura pelos planos de saúde conforme já decidido pelos tribunais. Entretanto tal regra possui uma série de exceções pois em alguns casos excepcionais como por exemplo no caso de que o medicamento tem uma licença excepcional de importação registrada na Anvisa ou está em fase de registro. Há decisões judiciais inclusive do próprio Tribunal Superior de Justiça que concedem o direito a cobertura do medicamento nestes casos.

Os requisitos para que se possa pleitear a cobertura de tratamentos sem registro na ANVISA são: 

  • existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultra raras);
  • existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior (órgãos americanos com o FDA – Federal Drug Administration e Agência de Medicamentos Europeia representam bons parâmetros);
  • inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil, que deve ser atestado pela equipe médica que acompanha o paciente.

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Lista de medicamentos de alto custo mais comuns com negativa pelo plano de saúde

São diversos os tipos de medicamentos que os planos de saúde costumam negar a cobertura, pelas mais variadas razões.

Há uma lista extensa que já publicamos em outro post de nosso site para conhecimento do público em geral. De qualquer forma caso queira pesquisar sobre um medicamento específico recomendamos utilizar a aba de buscas localizada acima em nosso website (lupa de buscas), pois temos conteúdo específico para cada medicamento que os planos saúde costumo negar a cobertura explicitando quais são os direitos em cada caso.

Prática abusiva e resolução na Justiça no caso de negativa de cobertura de medicamento de alto custo pelo plano de saúde

A jurisprudência tem reconhecido que a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é indevida, e a operadora não pode limitar essa cobertura do tratamento. O médico é o profissional mais capaz de decidir quanto ao melhor tratamento do paciente e é possível conseguir na Justiça a autorização para dar continuidade ao tratamento.

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imagem: @freestocks

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