Liminar para cobrir internação de urgência durante a carência contratual

Buscar uma liminar para cobrir internação de urgência é um dos caminhos para aqueles que têm procedimentos negados pelo plano de saúde em razão da carência. Apesar de tal medida ser tida como abusiva, muitas operadoras ainda insistem na prática.

Foi o que ocorreu com os pais de um menino de quatro anos, que precisou de internação emergencial em prazo de carência, em razão de quadro de pneumonia. Na sequência, veja os detalhes do caso e como têm sido as decisões da Justiça nessas situações.

Pedido de liminar para cobrir internação de urgência para paciente de quatro anos

Os pais do menino fizeram a adesão ao plano de saúde, no qual incluíram o filho. Pouco tempo depois, precisaram buscar atendimento para a criança, que apresentava quadro de tosse e febre. 

Levado ao pronto atendimento em hospital credenciado, houve o diagnóstico de pneumonia e broncoespasmo. Por isso, foi necessário internar e menino para receber medicação e oxigênio.

Sabe-se que as doenças respiratórias requerem um cuidado especial, uma vez que como visto, ele estava com o nível de saturação baixo. Isso significa que o nível de oxigênio não era adequado, o que demandava cuidados intensivos.

Cobrança na rede particular de mais de R$ 10 mil

Para surpresa dos pais do menor, ao solicitar a cobertura da internação ao plano, tiveram o pedido negado. A justificativa, de acordo com a empresa, era de que ainda estavam em período de carência contratual.

Diante disso, foi autorizada a cobertura por um período de apenas 12 horas, o que não seria suficiente para todo o tratamento.

Como não conseguiram transferir o menor para outro hospital, e preocupados com a situação de saúde dele, concordaram com a internação particular. Assim, após a alta receberam a fatura no valor de cerca de R$ 10 mil.

Pais do paciente buscaram a suspensão das cobranças

Sem concordar com a posição do plano, os usuários buscaram auxílio de um advogado da área e entraram com uma ação judicial pedindo a liminar para internação de urgência. 

Esse pedido tinha como objetivo evitar qualquer tipo de cobrança ou protesto da dívida enquanto seguia a discussão sobre a cobertura. Afinal, mesmo no período de carência, os planos devem cobrir atendimentos de urgência e emergência.

Quais os requisitos para pedir liminar para cobrir internação de urgência?

O Código de Processo Civil prevê esse tipo de pedido para os casos em que diante da urgência, o autor não pode esperar o fim do processo. Para isso, é preciso demonstrar dois pontos principais, que são:

• a evidência do direito, ou seja, um convencimento prévio do juiz;
• o risco de dano ou perigo da demora.

No caso da liminar para cobrir internação de urgência, o risco estava na iminência de terem o nome restrito em razão da cobrança pelo hospital. 

Por outro lado, a evidência do direito foi demonstrada a partir da previsão legal, bem como, decisões judiciais em casos similares.

Lei 9656/98

A Lei dos Planos de Saúde, número 9656/1998 traz as diretrizes para as empresas que operam esses serviços. Nesse sentido, como prevê o texto, as operadoras podem definir períodos de carência para alguns serviços no contrato. 

O artigo 35-C da lei, por sua vez, traz uma ressalva que garante a internação em período de carência para os casos de urgência e emergência. Se inserem nessa hipótese os casos onde há risco de vida ou lesões irreparáveis.

Vale destacar que a avaliação sobre a gravidade do quadro clínico é tarefa do médico que assiste o paciente. Portanto, não cabe à operadora limitar ou rever o parecer do especialista que indicou o tratamento.

Liminar para cobrir internação de urgência negada em primeira instância

Apesar de toda a argumentação e os precedentes trazidos no processo, o juiz que analisou a causa negou o pedido de liminar para cobrir internação de urgência. De acordo com a decisão, não teria sido demonstrado que o quadro era urgente.

Sem concordar com a posição, apresentou-se um recurso chamado Agravo de Instrumento. Essa é a medida cabível para rever uma decisão interlocutória, ou seja, aquela que ocorre durante o trâmite do processo.

Logo, não é preciso esperar o fim da ação, com a sentença para levar o assunto ao Tribunal. Nesse caso, o que será revisto é apenas a questão referente à liminar, no caso, para suspensão das cobranças pela internação.

Agravo de instrumento provido concedeu a liminar cobrir para internação de urgência

Em segunda instância, os usuários do plano tiveram êxito, sendo que a decisão determinou que o plano arcasse com os custos da internação. Como pontuado, ainda que houvesse decisão favorável à empresa no fim do processo, seria possível a reversão da medida.

Por outro lado, o risco aos autores era muito maior, porque além da iminência de terem o nome restrito, ainda poderiam ficar impedidos de usar os serviços do plano de saúde pela inadimplência.

Jurisprudência favorável

Outro ponto de destaque na decisão foram as diversas decisões em casos similares, em favor dos usuários. Aliás, o próprio Tribunal possui súmulas fixadas em situações como essa que destacam que a negativa de cobertura de internação de urgência é abusiva.

Quando cabe liminar para cobrir internação de urgência?

Em casos como o do menino, em que o plano nega cobertura de tratamento ou cirurgia de urgência, é possível recorrer ao Judiciário. Mesmo que os usuários aceitem a internação particular diante do risco à saúde do paciente, essa cobrança pode ser questionada. 

Para isso, é importante reunir os prontuários de atendimento ao paciente, que demonstrem a indicação médica de que o caso se enquadra como uma emergência. Isto é, que não se trata de uma situação em que se pode aguardar o período de carência.

A fim de evitar prejuízo, é comum o pedido de liminar para cobrir internação de urgência, para que ao menos seja suspensa a cobrança até o fim do processo.

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