Negativa de cobertura de medicamento Neulastim® faz mãe procurar advogado especializado para entrar com pedido de liminar que autorizasse a cobertura e começasse o tratamento de quimioterapia do filho. Decisão foi favorável.

A mãe de um menor diagnosticado com linfoma de Hodkin, doença que compromete o sistema nervoso central, foi surpreendida por uma negativa de cobertura de tratamento com medicamento Neulastim® por parte do plano de saúde.

O argumento utilizado pelo plano de saúde é de que o medicamento Neulastim®, prescrito pela equipe médica que acompanha o caso, é off label – de uso não aprovado e que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde ANS, além de argumentar que não cabe ser utilizado em crianças.

No entanto, a partir do momento em que uma equipe médica determina o uso de um medicamento, o plano de saúde não pode ter uma decisão que se sobreponha à decisão médica. Vale citar aqui as seguintes súmulas do TJ/SP:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Liminar que autoriza Neulastim®

Após o transtorno, a mãe da criança acometida pela doença oncológica em questão, decidiu procurar um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar contra o plano de saúde.

O caso teve julgamento favorável ao paciente e foi concedida liminar que obriga o plano de saúde a custear o tratamento com o medicamento Neulastim®, bem como a integridade dos custos referentes que possam estar ligados a ele, como exames necessários ao acompanhamento da enfermidade.

Doença coberta pelo plano

Como câncer é uma doença coberta pelo plano, os tribunais têm entendido que a negativa de cobertura de medicamentos para tratamentos oncológicos e de quimioterapia é abusiva. Se a doença está prevista em contrato, também deve ser assim com os tratamentos a ela relacionados.

Da decisão judicial

“A medicina, como se sabe, avança e, com isso, permite a criação de novas drogas para combater as doenças, de modo que o medicamento indicado pelo profissional que acompanha o autor, no seu tratamento, não poderia deixar de lhe ser concedido, mesmo que seja a hipótese de prescrição experimental do medicamento, porque indiretamente estaria se privando o paciente do tratamento da doença (Neulastim®) que a acometeu. De certo, o contrato pode estabelecer limitações legítimas mediante a exclusão de tratamentos ou cobertura de algumas doenças, não podendo, entretanto, deixar de custear tratamentos daquelas doenças cobertas pelo plano. Não pode a seguradora eleger o melhor tratamento para a doença do segurado, pois quem faz este julgamento é o médico responsável e habilitado para o tratamento da doença. A ré sustenta que o medicamento não é próprio para o tratamento de criança, mas não trouxe aos autos qualquer início de prova que corroborasse suas alegações.”

A partir do relato do seu caso em nosso formulário de contato, WhatsApp ou telefone (11)3181- 5581, poderemos orientá-lo e analisar se no seu caso cabe a indenização. O Escritório Rosenbaum Advogados possui especialidade e vasta experiência em ações contra Planos de Saúde.

Decisão favorável comentada pela advogada coordenadora da área de Direito à Saúde do Escritório Rosenbaum Advogados

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