Redação
Em uma decisão que reforça o direito à saúde dos consumidores, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios determinou que a Geap Saúde cubra integralmente uma cirurgia essencial para um beneficiário que sofria com dores crônicas.
O caso destaca como negativas de cobertura por planos de saúde podem ser contestadas judicialmente, especialmente quando envolvem tratamentos recomendados por especialistas.
Na decisão, a justiça obriga Geap a cobrir cifoplastia após analisar o quadro clínico do beneficiário, diagnosticado com lesão neoplásica na vértebra S1, que evoluiu para fratura patológica. Essa condição gerou dores intensas e refratárias, impactando severamente a qualidade de vida.
O médico assistente indicou a cirurgia vertebral conhecida como osteoplastia/vertebroplastia, utilizando um kit de cifoplastia, para estabilizar a fratura e promover tratamento de dor. No entanto, a Geap Saúde negou a cobertura dos materiais necessários, alegando que não estavam previstos no rol da ANS.
Entenda o caso: negativa inicial e prejuízos ao beneficiário
O beneficiário, usuário do plano operado pela Geap Saúde, enfrentou uma negativa parcial para o procedimento cirúrgico eletivo. A empresa argumentou que o kit de cifoplastia não se enquadrava nas exceções legais e não era obrigatório em redes não credenciadas.
Essa recusa gerou prejuízos significativos: o custo estimado da cirurgia era de R$ 94.360,00, valor inviável para o beneficiário, que dependia do plano para acessar cuidados hospitalares relacionados a doenças reconhecidas pela OMS.
Sem a cobertura, o beneficiário sofreu com dores persistentes, limitando sua mobilidade e bem-estar diário. A demora na autorização agravou o sofrimento, configurando uma violação ao direito básico de acesso a tratamentos prescritos. A ação judicial buscou não apenas a cobertura da cirurgia, mas também de todos os materiais e honorários médicos, destacando a urgência do caso.
Justiça obriga Geap a cobrir cifoplastia: análise da decisão
A juíza Viviane Lins Cardoso Almeida, da 3ª Vara Cível de Brasília, julgou o processo procedente, condenando a Geap Saúde a arcar com a cirurgia de osteoplastia, incluindo materiais, em hospital credenciado ou não, com reembolso total se necessário.
A sentença enfatizou que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, não taxativa, permitindo exceções em casos graves, conforme precedentes do STJ e a Lei 14.454/2022.
A perícia médica foi decisiva: o laudo confirmou que a cifoplastia é mais segura que alternativas como a vertebroplastia, reduzindo riscos de complicações como extravasamento de cimento e tromboembolismo pulmonar.
O perito destacou que, apesar de a vertebroplastia estar no rol da ANS, o quadro específico do beneficiário – com fratura por osteoporose secundária a tumor – justificava o procedimento prescrito, alinhado a recomendações da CONITEC.
Essa decisão reforça que planos de saúde não podem interferir na prescrição médica, limitando-se a definir coberturas mínimas. A juíza citou jurisprudência do TJDFT, como um acórdão que condena negativas abusivas em casos de mieloma múltiplo, configurando dano moral pela violação à dignidade.
O que é a cifoplastia e por que ela é essencial?
A cifoplastia é uma cirurgia vertebral minimamente invasiva que usa um balão para restaurar a altura da vértebra fraturada, injetando cimento para estabilizá-la.
Indicada para fraturas por compressão, como as causadas por tumores ou osteoporose, ela oferece alívio rápido no tratamento de dor e melhora a funcionalidade. Diferente da vertebroplastia, reduz riscos de vazamento de cimento, tornando-a ideal para pacientes com comorbidades.
No contexto de planos de saúde, procedimentos como esse frequentemente geram disputas, especialmente quando não listados explicitamente no rol da ANS. A decisão judicial neste caso ilustra como a justiça pode intervir para garantir acesso, priorizando a saúde sobre limitações contratuais.
Impacto da decisão para consumidores de planos de saúde
Essa vitória judicial destaca os prejuízos causados por negativas de cobertura: além do sofrimento físico, há o estresse emocional e financeiro.
A Geap Saúde, ao recusar os materiais, forçou o beneficiário a buscar a justiça, prolongando sua dor e expondo-o a riscos desnecessários. A sentença não só obriga a cobertura, mas serve como precedente para casos semelhantes, incentivando que beneficiários questionem recusas infundadas.
Especialistas em direito à saúde enfatizam a importância de contestar negativas, pois o rol da ANS é atualizado periodicamente e não pode prever todas as necessidades. Em situações excepcionais, com comprovação de eficácia e prescrição médica, a cobertura é viável.
Isso reforça que um advogado especializado pode ajudar a navegar essas complexidades, assegurando que direitos sejam respeitados.
Essa decisão judicial reafirma que a saúde não pode ser limitada por cláusulas restritivas, especialmente quando há prescrição médica clara. Para beneficiários enfrentando negativas semelhantes, é recomendável consultar profissionais qualificados para ajudar a proteger direitos, evitando prejuízos desnecessários.
Principais informações do caso
- Data da sentença: 02/07/2025
- Juíza: Viviane Lins Cardoso Almeida
- Número do processo: 0726528-21.2024.8.07.0001
