Herceptin® (trastuzubmab) pelo plano de saúde

Negativa de Cobertura pelo plano de saúde para o medicamento Herceptin® (trastuzubmab) pode ser considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula da Herceptin® (trastuzubmab)

A Herceptin® (trastuzubmab) é um medicamento utilizado contra o câncer de mama. Indicada para pacientes que tenham câncer de mama receptor tipo 2 para fator de crescimento epidérmico, nas seguintes situações:

– Em estágio inicial após cirurgia ou radioterapia;

– Com metástase, que já tenham recebido tratamento quimioterápico.

Preço do Herceptin® (trastuzubmab)

É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando a caixa aproximadamente entre R$ 12.000 a R$ 15.000,00 e muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura de Herceptin® (trastuzubmab) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Herceptin® (trastuzubmab), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva pelos Tribunais, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Do ponto de vista jurídico, situações similares já foram julgadas pelos Tribunais inclusive há súmulas (orientações jurisprudenciais) de como os juízes devem julgar estes casos:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio o fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95 do TJSP) 

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102 do TJSP)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Como ajuizar ação contra o plano de saúde no caso de negativa de cobertura do Herceptin® (trastuzubmab)

Para ajuizar a ação, em primeiro lugar deve-se apresentar o pedido de fornecimento do medicamento ao plano de saúde. Como nestes casos se trata de urgência, o plano de saúde tem 48 horas para apresentar sua resposta quanto à cobertura ou negativa de cobertura.

Caso o plano de saúde negar a cobertura, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Herceptin® (trastuzubmab), juntamente com a negativa de cobertura, além de cópia de seus documentos pessoais e do seu plano de saúde.

Com base nestes documentos, prepara-se uma procuração e contrato e uma vez assinados o processo será ajuizado pelo advogado. 

Pedido de liminar no caso do plano de saúde negar a cobertura do Herceptin® (trastuzubmab)

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância o que pode ocorrer raramente, no Tribunal há a possbilidade de se obter a tutela de urgência (liminar) através do recurso chamado de “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Herceptin® (trastuzubmab) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Caso de negativa pelo plano de saúde de tratamento quimioterápico pelo ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN®).

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PELO ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN®). IMPOSSIBILIDADE (…)” (TJSP, Apelação 1005719-49.2019.8.26.0011)

Caso de negativa pelo plano de saúde do Herceptin SC® (Trastuzumab) e Perjeta® (Pertuzumab)

“Ementa: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Neoplasia maligna. Recomendação de tratamento com Herceptin SC® (Trastuzumab) e Perjeta® (Pertuzumab). Recusa de cobertura sob o argumento de que os medicamentos são de uso off label e não constam do rol da ANS. Descabimento. (…)” (TJSP, Apelação 1012275-91.2019.8.26.0003)

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