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Herceptin® (trastuzubmab) pelo plano de saúde

03 de setembro de 2020

Negativa de Cobertura pelo plano de saúde para o medicamento Herceptin® (trastuzubmab) pode ser considerada indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica e Bula da Herceptin® (trastuzubmab)

A Herceptin® (trastuzubmab) é um medicamento utilizado contra o câncer de mama. Indicada para pacientes que tenham câncer de mama receptor tipo 2 para fator de crescimento epidérmico, nas seguintes situações:

– Em estágio inicial após cirurgia ou radioterapia;

– Com metástase, que já tenham recebido tratamento quimioterápico.

Preço do Herceptin® (trastuzubmab)

É um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando a caixa aproximadamente entre R$ 12.000 a R$ 15.000,00 e muitas vezes o segurado não tem condições de adquirir o medicamento, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura de Herceptin® (trastuzubmab) pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, quando há a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Herceptin® (trastuzubmab), inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação tem sido considerada abusiva pelos Tribunais, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

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Havendo recomendação médica, a negativa de cobertura de Herceptin® (trastuzubmab) é abusiva e passível de ação judicial.

Do ponto de vista jurídico, situações similares já foram julgadas pelos Tribunais inclusive há súmulas (orientações jurisprudenciais) de como os juízes devem julgar estes casos:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio o fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95 do TJSP) 

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102 do TJSP)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

Como ajuizar ação contra o plano de saúde no caso de negativa de cobertura do Herceptin® (trastuzubmab)

Para ajuizar a ação, em primeiro lugar deve-se apresentar o pedido de fornecimento do medicamento ao plano de saúde. Como nestes casos se trata de urgência, o plano de saúde tem 48 horas para apresentar sua resposta quanto à cobertura ou negativa de cobertura.

Caso o plano de saúde negar a cobertura, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Herceptin® (trastuzubmab), juntamente com a negativa de cobertura, além de cópia de seus documentos pessoais e do seu plano de saúde.

Com base nestes documentos, prepara-se uma procuração e contrato e uma vez assinados o processo será ajuizado pelo advogado. 

Pedido de liminar no caso do plano de saúde negar a cobertura do Herceptin® (trastuzubmab)

Visto que pacientes diagnosticados com câncer devem receber tratamento com urgência, é possível pedir liminar para que o plano forneça o medicamento. A liminar é um recurso que garante que os segurados não sejam prejudicados pelo tempo de duração da ação.

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância o que pode ocorrer raramente, no Tribunal há a possbilidade de se obter a tutela de urgência (liminar) através do recurso chamado de “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Herceptin® (trastuzubmab) pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Caso de negativa pelo plano de saúde de tratamento quimioterápico pelo ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN®).

Ementa: PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE DESERÇÃO AFASTADA. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PELO ESQUEMA FOLFIRI COMBINADO COM TRASTUZUMABE (HERCEPTIN®). IMPOSSIBILIDADE (…)” (TJSP, Apelação 1005719-49.2019.8.26.0011)

Caso de negativa pelo plano de saúde do Herceptin SC® (Trastuzumab) e Perjeta® (Pertuzumab)

Ementa: APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Neoplasia maligna. Recomendação de tratamento com Herceptin SC® (Trastuzumab) e Perjeta® (Pertuzumab). Recusa de cobertura sob o argumento de que os medicamentos são de uso off label e não constam do rol da ANS. Descabimento. (…)” (TJSP, Apelação 1012275-91.2019.8.26.0003)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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