Quando a saúde de alguém está em jogo, a última coisa que se espera é uma negativa de cobertura de um tratamento essencial, mas foi exatamente isso que aconteceu com um beneficiário da Fundação CESP, que viu seu pedido de cobertura para uma cirurgia vital ser negado.
Alegando que a prescrição médica não estava em conformidade com as diretrizes contratuais e da ANS, a operadora recusou-se a custear o tratamento. No entanto, o Tribunal de Justiça considerou essa negativa abusiva, ressaltando que a recusa colocava o consumidor em uma posição de desvantagem extrema, violando o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O que tem de errado na conduta da Fundação CESP?
Os planos de saúde têm o dever de cobrir tratamentos prescritos pelos médicos, especialmente quando se trata de procedimentos urgentes e necessários. Neste caso, o paciente precisava de um Implante Percutâneo de Prótese Aórtica (TAVI) para tratar uma estenose aórtica severa e sintomática.
A negativa da Fundação CESP de cobrir esse procedimento não só ameaçou a vida do paciente, mas também violou seus direitos fundamentais. A decisão judicial destacou que a recusa era flagrantemente abusiva, pois impedia o tratamento de uma doença coberta contratualmente.
Antes de recorrer à Justiça, o paciente tentou resolver a questão por outros meios. Órgãos como o Procon, Reclame AQUI e a própria ANS oferecem canais para reclamações contra operadoras de saúde. No entanto, esses caminhos nem sempre são eficazes ou rápidos, especialmente em situações de urgência médica.
Foi nesse contexto que o paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado, que se mostrou essencial para garantir a resolução do problema e a obtenção do tratamento necessário.
Optar por um advogado especializado pode fazer toda a diferença em casos de negativa de cobertura por planos de saúde. Esses profissionais estão preparados para orientar os pacientes sobre seus direitos e os passos a serem seguidos para garantir o cumprimento das obrigações contratuais das operadoras.
No caso em questão, a atuação jurídica foi decisiva para que o paciente obtivesse o tratamento vital de que necessitava, reforçando a importância da orientação especializada em momentos críticos.
Decisão judicial: um marco na defesa dos direitos dos beneficiários
Ao determinar que a operadora deve arcar com os custos do tratamento cirúrgico prescrito, a Justiça não só assegurou o direito do paciente a uma vida digna e a um tratamento adequado, mas também enviou uma mensagem clara sobre a importância de respeitar os direitos dos beneficiários de planos de saúde.
A condenação incluiu a cobertura integral do procedimento, conforme a prescrição médica, além da majoração da verba honorária em 20% do valor da causa.
Esta decisão serve de alerta para outras operadora s de saúde sobre a necessidade de cumprir suas obrigações contratuais e respeitar as prescrições médicas. Ao proteger os direitos dos consumidores, a Justiça garante que os pacientes tenham acesso aos tratamentos necessários, reafirmando a importância do papel do judiciário na defesa da saúde e do bem-estar da população.
Apelação Cível nº 1108283-28.2022.8.26.0100
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
