Receber um diagnóstico difícil é um momento delicado, mas ter o tratamento recusado pelo convênio médico torna a situação ainda mais complexa.
Infelizmente, a negativa de cobertura do medicamento de alto custo é uma questão recorrente que afeta muitos pacientes no Brasil. Se você está passando por isso, é fundamental saber que existem caminhos jurídicos para buscar a defesa dos seus direitos e o acesso ao tratamento.
O Poder Judiciário tem consolidado um entendimento que visa proteger a saúde do consumidor, analisando o acesso a medicações essenciais, mesmo quando estas não constam na lista padrão das operadoras.
A Rosenbaum Advogados atua na defesa dos direitos dos pacientes, compreendendo a urgência de quem precisa iniciar uma terapia medicamentosa. Neste artigo informativo, explicaremos os fundamentos legais, as justificativas das operadoras, a jurisprudência atual e as etapas para questionar a negativa.
Por que os planos negam? Entenda as justificativas mais comuns
Para recusar o custeio de uma medicação de valor elevado, as operadoras de saúde utilizam argumentos técnicos e contratuais. Abaixo, detalhamos as principais situações enfrentadas pelos beneficiários e os contrapontos jurídicos:
Ausência no Rol da ANS
Esta é a justificativa mais frequente. O plano alega que o medicamento não consta na lista de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, portanto, não haveria dever de cobertura. Existe prescrição médica e registro na Anvisa, mas o convênio alega que o item “não é obrigatório”.
No entanto, o entendimento consolidado pelos tribunais entende que o rol da ANS não é limitativo, sendo garantida a cobertura de tratamentos não previstos na lista em diversas decisões judiciais. Isso significa que ele lista o mínimo exigido, mas não esgota todas as possibilidades terapêuticas.
Para tanto, é necessário cumprir alguns requisitos:
- O tratamento deve ser prescrito por um profissional habilitado, com indicação fundamentada e detalhada.
- Deve ser comprovado que não há outro tratamento igualmente eficaz e disponível no Rol da ANS para o seu caso.
- O medicamento precisa ter base na medicina baseada em evidências, com comprovação científica de alta eficácia.
- O fármaco deve ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
- Não pode haver uma negativa expressa ou um processo de análise de inclusão do medicamento no Rol em andamento.
Uso off-label (tratamento experimental)
O termo off-label refere-se ao uso de um medicamento para uma finalidade diferente daquela descrita originalmente na bula.
Por exemplo: o médico prescreve um remédio indicado para um tipo específico de câncer para o tratamento de outra forma da doença, pois estudos indicam eficácia para o caso específico. Então, o plano nega, alegando caráter experimental.
Mas o entendimento jurídico é de que o médico é a autoridade competente para definir a terapia adequada. Se há base científica para o uso off-label, negar o custeio pode ser interpretado como interferência indevida na conduta médica.
3. Alto custo financeiro
Embora raramente admitam por escrito que o motivo é financeiro, negativas baseadas em “desequilíbrio contratual” podem ocultar essa razão. Esse costuma ser o caso quando medicamento possui custo elevado e o plano impõe barreiras administrativas.
Porém, a Justiça entende que o custo do medicamento não deve se sobrepor ao direito à vida e à saúde. O risco da atividade econômica pertence à operadora, não podendo ser transferido ao consumidor em momento de vulnerabilidade.
Súmulas e jurisprudência: decisões que reforçam seu direito
O ordenamento jurídico brasileiro possui mecanismos de proteção ao paciente. Não se trata de garantia de resultado, pois cada caso é único, mas de entendimentos consolidados em Súmulas e decisões de Cortes Superiores que fundamentam a defesa do consumidor.
Súmula 102 do TJSP
Relevante para processos em São Paulo, esta súmula estabelece:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o fundamento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Na prática, este enunciado reforça que a conduta médica deve prevalecer sobre restrições administrativas da lista da ANS.
Súmula 95 do TJSP
Esta súmula reforça os direitos dos pacientes oncológicos:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Súmula 96 do TJSP
Embora seja direcionada a exames e procedimentos, esta súmula reforça a importância da indicação médica diante de negativas do plano de saúde.
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Posicionamento do STJ e STF
Decisões do STJ (Superior Tribunal de Justiça) e do STF (Supremo Tribunal Federal) têm analisado a taxatividade do rol, mantendo a possibilidade de cobertura em casos onde não há substituto terapêutico eficaz no rol ou quando há comprovação científica da necessidade do fármaco.
Existem diversos precedentes judiciais onde foi determinado o fornecimento de medicações para doenças graves (como câncer, cardiopatias e doenças autoimunes), sob o argumento de que a negativa feriria a função social do contrato.
Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde: lista de negativas frequentes
Abaixo listamos medicamentos que frequentemente são objeto de litígio e para os quais há precedentes judiciais discutindo a obrigatoriedade de cobertura.
1. Omalizumabe (Xolair)
Indicado para asma grave e urticária. Planos costumam negar baseados nas Diretrizes de Utilização (DUT). Há diversas decisões reconhecendo a abusividade dessa negativa quando há prescrição médica fundamentada.
2. Denosumabe (Prolia)
Utilizado para osteoporose. A negativa de cobertura costuma ser questionada judicialmente com base na necessidade de prevenção de fraturas e agravamento do quadro ósseo.
3. Enoxaparina (Clexane)
Essencial para prevenção de trombose e em casos de trombofilia na gestação. A urgência do uso muitas vezes demanda atuação jurídica rápida para buscar a cobertura.
4. Imunoglobulina Endovenosa (IVIG)
Tratamento para desordens imunológicas. A imunoterapia possui jurisprudência favorável ao fornecimento quando demonstrado risco à saúde do paciente.
5. Medicamentos oncológicos
Fármacos como Trastuzumabe Entansina (Kadcyla), Olaparibe (Lynparza), Bevacizumabe (Avastin), Pembrolizumabe (Keytruda) e Rituximabe são vitais. O atraso no tratamento oncológico é um fator crítico considerado pelos tribunais.
| Nome Comercial | Medicamento (Princípio Ativo) | Preço Médio Estimado (R$)* | Indicação Clínica Principal | Justificativa Comum da Negativa |
| Xolair | Omalizumabe | R$ 2.500 – R$ 5.000 | Asma grave, Urticária crônica | Não atende Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS |
| Prolia | Denosumabe | R$ 870 – R$ 1.100 | Osteoporose (pós-menopausa) | Ausência no Rol da ANS para a indicação específica |
| Clexane | Enoxaparina | R$ 300 – R$ 3.000 | Trombofilia, Prevenção de Trombose | Medicamento de uso domiciliar / Fora do Rol |
| Igvena / Outros | Imunoglobulina Humana (IVIG) | R$ 2.500 – R$ 3.800 | Imunodeficiências, Doenças Autoimunes | Tratamento experimental / Alto custo |
| Kadcyla | Trastuzumabe Entansina | R$ 10.700 – R$ 16.500 | Câncer de Mama HER2+ | Uso off-label / Não consta no Rol |
| Lynparza | Olaparibe | ~ R$ 25.000 (cx) | Câncer de Ovário, Mama, Próstata | Medicamento oral domiciliar / Off-label |
| Vyndaqel | Tafamidis | ~ R$ 34.800 (cx) | Amiloidose | Doença rara / Alto custo |
| Avastin | Bevacizumabe | R$ 2.500 – R$ 8.500 | Câncer Colorretal, Pulmão, Rim | Uso off-label / Experimental |
| MabThera | Rituximabe | > R$ 8.000 (cx) | Linfoma, Artrite Reumatoide | Restrição administrativa / Custo elevado |
| Ocrevus | Ocrelizumabe | R$ 31.000 – R$ 52.000 | Esclerose Múltipla | Diretrizes de Utilização (DUT) não preenchidas |
| Keytruda | Pembrolizumabe | R$ 16.000 – R$ 25.000 | Melanoma, Câncer de Pulmão | Importado / Alto custo / Off-label |
| Dupixent | Dupilumabe | > R$ 10.000 (cx) | Dermatite Atópica, Asma | Ausência no Rol da ANS / Estético (alegação errônea) |
| Spravato | Escetamina | R$ 2.500 (dose) | Depressão Resistente | Tratamento psiquiátrico limitado / Experimental |
Como funciona a ação com pedido de liminar
Em questões de saúde, o tempo é essencial. Por isso, uma estratégia jurídica comum é a ação com pedido de liminar (tutela de urgência).
A liminar é uma decisão provisória, analisada no início do processo, que pode determinar que o plano de saúde forneça a medicação imediatamente, antes mesmo do julgamento final da ação.
Os requisitos para a liminar
Para a concessão da tutela de urgência, é necessário demonstrar ao juiz:
- A probabilidade do direito: Fundamentada na legislação e jurisprudência (como a Súmula 102).
- O perigo da demora: Comprovado por relatório médico atestando a urgência e os riscos da falta do tratamento.
Passo a passo para buscar seu medicamento
Caso você enfrente dificuldades com a cobertura do medicamento de alto custo e precise processar o plano de saúde, a orientação é seguir etapas organizadas para resguardar seus direitos:
1. Obtenha a negativa por escrito
Solicite que a operadora formalize a negativa (por e-mail ou carta). Este documento comprova a recusa no atendimento.
2. Solicite um relatório médico detalhado
O médico deve elaborar um laudo contendo o histórico clínico, a prescrição exata, a justificativa da escolha terapêutica e a urgência do caso.
3. Reúna documentos
Tenha em mãos RG, CPF, carteirinha do plano, comprovantes de pagamento e exames médicos.
4. Consulte um advogado especialista
A orientação de um profissional em Direito da Saúde é importante para analisar a viabilidade do caso e a estratégia adequada para pleitear a cobertura na justiça.
Perguntas frequentes (FAQ)
Separamos as dúvidas comuns sobre o tema:
Conclusão: a defesa do seu direito à saúde
A relação com operadoras de saúde pode apresentar desafios, mas a legislação brasileira oferece amplo amparo ao consumidor. A negativa de um medicamento de alto custo pelo plano de saúde deve ser analisada com cautela e, quando indevida, combatida pelos meios legais.
Com a documentação correta e o suporte da jurisprudência, é possível buscar a reversão da negativa e o acesso ao tratamento necessário.
Se você teve um medicamento negado, a Rosenbaum Advogados está à disposição para analisar o seu caso e orientar sobre as medidas cabíveis. Entre em contato através do nosso formulário ou canais de atendimento.
