Dia da saúde: 16 direitos do paciente no plano de saúde

Hoje, 7 de abril, é comemorado o Dia Mundial da Saúde, data criada em 1948 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com o objetivo de conscientizar as pessoas sobre a importância de ter saúde e qualidade de vida.

Nesse dia, muito se fala sobre questões e fatores que afetam a saúde das pessoas. Além disso, é um momento para promover informações sobre os direitos da população quanto à saúde.

No Brasil, a saúde é um direito de todos previsto na Constituição Federal, sendo dever do Estado a sua manutenção e proteção por meio de políticas públicas e da Lei, que assegura não só os direitos da população na saúde pública, mas também na saúde privada.

Por isso, conhecer os direitos do paciente no plano de saúde também é fundamental para garantir qualidade de vida.

Conheça os principais direitos do paciente no convênio e saiba o que fazer diante da violação dessas garantias!

Quais os principais direitos do paciente no plano de saúde?

Conheça 16 direitos do paciente no convênio que todo segurado deve conhecer:

1. Ser atendido sem demora excessiva

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê os prazos máximos para a autorização de procedimentos pelo convênio. Confira:

• atendimento imediato para casos de urgência e emergência;
• 3 dias para serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial;
• 7 dias para consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e para consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista;
• 10 dias para consulta/sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, para atendimento em regime de hospital-dia e para demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial;
• 14 dias para consulta nas demais especialidades;
• 21 dias para procedimentos de alta complexidade e atendimento em regime de internação eletiva.

A violação desses prazos fere os direitos do paciente no plano de saúde.

2. Fornecimento de quimioterapia oral

Muitos planos de saúde negam o fornecimento de medicamentos orais para câncer, sob a alegação de que não são obrigados a custear remédios de uso domiciliar.

No entanto, existem diversos medicamentos oncológicos que são de alto custo e de uso contínuo e, sem a cobertura da operadora, a maioria dos pacientes não têm condições financeiras de fazer o tratamento.

Por isso, essa prática é considerada abusiva e viola os direitos do paciente no plano de saúde.

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

3. Custeio do material cirúrgico

Caso precise fazer uma cirurgia, o paciente tem direito à cobertura integral do procedimento. Assim sendo, o convênio deve fornecer os materiais cirúrgicos indicados pelo médico.

4. Manter o plano de saúde após se aposentar ou ser demitido

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (9656/98), o funcionário demitido sem justa causa pode continuar no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que tenha permanecido no convênio pela empresa, desde que pague sua mensalidade.

No entanto, é importante ressaltar que é necessário ficar no plano de saúde por, no mínimo, 6 meses e, no máximo, 2 anos. Além disso, existem alguns critérios para solicitar esse benefício:

• o empregador deve informar esse direito ao funcionário no ato da rescisão;
• em um prazo máximo de 30 dias após esse aviso, o ex-funcionário deve manifestar formalmente o seu interesse em permanecer no plano;
• nos casos de demissão por justa causa, o funcionário não poderá usufruir desse benefício;
• ademais, o benefício também não pode ser concedido se o plano de saúde coletivo for custeado integralmente pelo operador.

No caso de funcionários aposentados, a legislação prevê que é possível manter o plano de saúde empresarial nas mesmas condições mantidas durante a vigência do contrato de trabalho, desde que ele faça o pagamento integral do plano.

Caso ele tenha contribuído durante 10 anos ou mais, poderá mantê-lo por toda a vida. Por outro lado, para contribuições inferiores a 10 anos, o direito de manutenção do plano como beneficiário é equivalente ao tempo de contribuição.

Se o aposentado for admitido em um novo emprego, ele perde esse direito.

5. Ser internado mesmo quando não houver leitos em hospitais credenciados

Mesmo que os leitos de todos os hospitais credenciados estejam lotados, a operadora não pode se negar a internar o beneficiário.

Essa situação configura falha na prestação de serviço e viola os direitos do paciente no plano de saúde. Por isso, nesse caso, a operadora deve custear o seu atendimento fora da rede credenciada.

6. Ter suas demandas respondidas dentro do prazo

Os planos de saúde têm prazo de até 5 dias úteis para responder solicitações de procedimento. Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de internação eletiva, o prazo é de até 10 dias úteis. Já para procedimentos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Os planos maiores são obrigados a ter unidade para atendimento presencial em horário comercial. Eles também devem oferecer atendimento telefônico 24 horas.

7. Atendimento de urgência e emergência

De acordo com a legislação, passadas 24 horas da assinatura do contrato, é abusiva a negativa de cobertura de atendimento de urgência e emergência pelo plano de saúde.

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8. Negativa de cobertura por escrito

Um dos direitos do paciente no plano de saúde é ser devidamente informado do motivo para negativas de cobertura.

A operadora de saúde deve encaminhar a negativa justificada por escrito ao paciente em até 48 horas.

9. Ser atendido mesmo com a mensalidade em atraso

Se o paciente estiver com uma mensalidade atrasada, ainda é possível ser atendido. Isso porque a operadora só pode bloquear o atendimento após 60 dias de atraso*.

* Esses 60 dias são cumulativos dentro do prazo de 12 meses, mesmo não sendo consecutivos.

10. Cobertura dos procedimentos obrigatórios

A operadora deve cobrir todos os procedimentos, consultas e medicamentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

11. Custeio de consultas com outros profissionais de saúde além do médico

A cobertura de consultas com profissionais de outras áreas da saúde, como fonoaudiologia, fisioterapia e psicoterapia, por exemplo, é um dos direitos do paciente no plano de saúde.

12. Incluir recém-nascido na cobertura do plano de saúde

Após o nascimento do bebê, ele pode ser incluído na cobertura do plano de saúde dos pais e ser atendido pelos próximos 30 dias.

13. Custeio integral do tratamento realizado durante internação

Caso fique internado, o paciente tem direito à cobertura de todo o tratamento, inclusive de sessões e consultas por outros profissionais de saúde, como nutricionista, fisioterapeuta, por exemplo.

14. Cobertura da estadia do acompanhante

Pacientes com até 18 anos de idade precisam de acompanhante durante a internação e, nesse caso, a estadia do acompanhante deve ser paga pela operadora.

15. Fazer a portabilidade de carência

Ao mudar de plano de saúde, é possível fazer portabilidade de carências para evitar a exigência de novos prazos. Porém, para isso, é necessário:

• manter o vínculo ativo com o plano atual;
• estar adimplente junto à operadora;
• respeitar o prazo mínimo de permanência no plano (de 2 anos na primeira portabilidade ou de 3 anos, caso o beneficiário tenha cumprido CPT e de 1 ano nas portabilidades seguintes, ou de 2 anos se o novo plano tiver coberturas não previstas no plano de origem).

Já a portabilidade especial da carência pode ser feita nos casos em que:

• o titular do plano de saúde falece e o dependente perde o vínculo com a operadora, ou não tem condições de manter o contrato;
• a operadora tem seu registro cancelado pela ANS ou que entra em processo de liquidação extrajudicial;
• o beneficiário do plano empresarial é demitido ou exonerado sem justa causa;
• o beneficiário é aposentado e está no período final de manutenção do contrato com o plano empresarial.

Além disso, existe a portabilidade extraordinária, que só pode ocorrer quando decretada pela ANS. Geralmente, isso ocorre em situações excepcionais que impedem a aplicação das normas de portabilidade de carências.

16. Consultas de retorno

Caso o paciente precise fazer uma consulta de retorno, o plano de saúde deve custeá-la.

Como contestar a violação dos direitos do paciente no plano de saúde?

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• provas da abusividade sofrida (negativa de cobertura por escrito, protocolos de atendimento, e-mails trocados com a operadora, etc);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Qual o papel do advogado especialista em ações contra o plano de saúde?

O advogado especialista em Direito à Saúde é o profissional mais indicado para orientar em caso de ação contra o plano de saúde.

Isso porque ele já está familiarizado com os direitos do paciente no plano de saúde, está preparado para lidar com práticas abusivas e solucionar qualquer problema que o beneficiário venha a ter.

Dessa forma, o paciente resolve a situação com mais praticidade e segurança e, caso decida ajuizar uma ação, há mais chance de êxito.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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