Medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde

Uma questão que muito tem afligido os usuários de planos de saúde é a cobertura de medicamentos de alto custo. Esses remédios são, em geral, de uso contínuo, indicados para tratar doenças crônicas.

As negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são relativas a:

• quimioterapia, radioterapia e imunoterapia;
• tratamento oftálmico;
• tratamento de Hepatite C;
• HIV;
• asma severa.

Geralmente, as vetam o fornecimento dessas medicações sob justificativas abusivas, que além de incabíveis, colocam a vida dos pacientes em risco. Contudo, o beneficiário não está desprotegido.

Nessas situações, é possível consultar um advogado especialista em processos contra planos de saúde. Dessa forma, o segurado garante auxílio profissional e personalizado caso haja indicação para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar.

Como conceituar o alto custo?

Na ausência de outros critérios, pode-se afirmar que medicamentos de alto custo são aqueles cujos preços atingem algumas centenas de reais ou até milhares de reais.

Nessas condições, realizar o tratamento se torna inviável para a maioria dos beneficiários, que não têm como arcar com as despesas.

Indicação médica de tratamento e negativa de cobertura pelo plano de saúde

A pesquisa médica vem avançando muito nos últimos anos, com novos medicamentos, procedimentos e exames sendo desenvolvidos constantemente. Como resultado, surgem opções específicas para cada caso, que apresentam maiores chances de melhora.

Assim sendo, nas situações em que um tratamento mais complexo exige o uso de determinada medicação, o consumidor tem o direito à cobertura do medicamento de alto custo pelo plano de saúde desde que haja prescrição médica.

Mesmo assim, as operadoras se negam a custear os tratamentos, alegando que eles não integram o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que o tratamento é de caráter experimental, que a indicação é off-label, entre outras justificativas.

No entanto, esse tipo de recusa é inaceitável, e pode ser contestada pelo paciente.

A negativa de cobertura de medicamento de alto custo é uma prática abusiva

Na posse de prescrição médica que justifique o uso da medicação como mais adequada para o tratamento, o plano de saúde deve fornecer os medicamentos de alto custo. O dever de custear o tratamento cabe também nos casos em que o medicamento pode ser administrado na residência do paciente.

Contudo, ao solicitar a autorização o paciente pode ser surpreendido por uma negativa de cobertura baseada em limitações do contrato, caráter experimental ou a justificativa de que não consta no rol da ANS.

Os tribunais têm recebido cada vez mais ações de pacientes que precisaram recorrer à Justiça para contestar as recusas de custeio. Nesse cenário, citam-se importantes súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP):

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”

Jurisprudência para medicamentos de alto custo

A Rosenbaum Advogados tem conseguido liminares e importantes vitórias na Justiça para a cobertura de medicamentos de alto custo, como por exemplo os remédios indicados para tratar lesões na retina, hepatite, câncer, esclerose múltipla, etc.

Não se pode negar ao paciente o direito a um tratamento digno e é nessa direção que aponta a Jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Negativa por alegação de falta de registro na ANVISA

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER I. Negativa de cobertura aos medicamentos, sob argumento de se tratarem de medicamentos importados e não autorizados pela ANVISA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometida de Hepatite C. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do CDC e da Súmula n. 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (AC 1017275-96.2015.8.26.0008)

Negativa por falta de previsão no rol da ANS

“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Cirrose Hepática. Fornecimento do medicamento. Negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de que a medicação é de uso oral domiciliar e por não constar no rol da ANS. Existência de prescrição médica. Recusa de cobertura abusiva (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Aplicação da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Dano moral “in re ipsa”, presente o dever de indenizar. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Condenação ao pagamento de multa por retardo no cumprimento da liminar. Descabimento. Medicamento importado e de alto custo, com entraves para a importação. Sucumbência integral da ré. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.” (AC 1009861-38.2015.8.26.0011)

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