Ação judicial contra convênio médico é direito do paciente

A relação entre plano de saúde e beneficiário é colocada em jogo diante de situações que ferem os direitos do consumidor. As operadoras, muitas vezes, exercem práticas abusivas e o consumidor pode, por meio de advogado especializado em Direito à Saúde, entrar com ação judicial contra convênio médico, sobretudo em um momento de vulnerabilidade emocional e financeira.

Entre as principais causas de ações na Justiça contra planos de saúde, vale citar:

• negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgias;
• negativa de transferência para internação;
• negativa de cobertura de exames;
• negativa de cobertura de medicamentos de alto custo;
• carência;
• aumento abusivo das mensalidades;
• demora na marcação de consultas;
• falta de médicos nas especialidades;
• lotação em hospitais de pronto-atendimento.

De acordo com dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a quantidade de associados em planos de saúde, no ano de 2018, chega a 47.341.036. No entanto, a relação entre plano de saúde e beneficiário figura situação delicada. Os dados são da pesquisa realizada pela APM, Associação Paulista de Medicina, e apontam que 96% dos usuários entrevistados já tiveram, em algum momento, transtornos com as operadoras de saúde.

Os direitos do paciente na relação com o plano de saúde

A saúde é direito de todos e dever do Estado. Os artigos 6º e 196º da Constituição mostram que o direito à saúde deve ser garantido por meio de políticas sociais e econômicas. Devido à ineficiência do Estado em conseguir prover o acesso à saúde, é necessário procurar um plano de saúde particular para suprir a defasagem pública.

Os planos de saúde sofrem controle do Estado, que age por meio das suas agências reguladoras, como ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a lei 9656/1998 e a legislação do CDC (Código de Defesa do Consumidor). Conforme já reconhecido pelo STJ, pela Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Essa regra do CDC vale também para os contratos mais antigos, antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, em 1999.

Dúvidas mais recorrentes sobre o relacionamento com os planos de saúde

As práticas abusivas por parte dos planos de saúde estão cada vez mais recorrentes. O aumento na quantidade de pessoas ajuizando ações contra o plano de saúde pode comprovar essa realidade. Conheça as principais situações em que os planos de saúde geram transtornos perante os beneficiários:

Imposição de cheque-caução

O hospital não pode exigir cheque-caução para garantir o atendimento do usuário, ainda que esteja em dúvida sobre a cobertura de algum procedimento.

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Cancelamento unilateral

Segundo a ANS, o contrato só pode ser cancelado pelo Plano se houver inadimplência por mais de 60 dias e se o usuário tiver sido notificado antes desse fato.

Reajustes anuais

Os reajustes deverão estar no limite imposto pela ANS.

Cobrança taxa de parto

A ANS veda a cobrança de taxa cobrada pelo obstetra, com a finalidade de ter sua presença garantida no dia do parto.

Demora no atendimento

A ANS editou a Resolução Normativa 259, que estabelece o tempo máximo de dias de espera para cada tipo de consulta ou procedimento.

Exigência prazo de carência

O prazo mínimo pode ser exigido, desde que esteja no limite estabelecido pela ANS.

Negativa de tratamento

Os planos costumam justificar a negativa quando procedimento não está incluso no rol da ANS. Contudo, se estiver em pedido médico, é possível que ele seja autorizado, cabendo, inclusive, ressarcimento por danos morais ao consumidor.

Negativa de exame ou medicamento de alto custo

Assim como o anterior, não cabe ao plano decidir qual o melhor tipo de exame ou medicamento a ser fornecido. Se a doença fizer parte da cobertura, o procedimento, ainda que seja um medicamento de alto custo, deverá ser ofertado.

Reembolso

Uma das possibilidades do reembolso é a inexistência de especialista no convênio. Nesse caso, o usuário pode fazer o pagamento particular e ter o direito a ser reembolsado.

Cuidados antes da adesão para evitar negativa de autorização pelo plano de saúde

• certificar-se de que ele tem registro na ANS;
• pesquisar no site da ANS se existem problemas administrativos ou financeiros com a operadora de saúde;
• ler o contrato antes da assinatura;
• ter uma lista atualizada dos prestadores credenciados, como hospitais, clínicas e médicos;
• contratar um plano que esteja de acordo com as necessidades da família, como cobertura geográfica e ambulatorial/hospitalar;
• analisar se a tabela de faixa etária de reajuste está de acordo com a ANS;
• verificar carências.

Quando procurar as vias judiciais

A maioria dos beneficiários não conhece os seus direitos do paciente e direitos do consumidor e não chega a procurar as vias judiciais para conseguir alguma cobertura que tenha sido negada pelo plano. Ainda que a negativa esteja em cláusula de contrato, em muitas situações é possível entrar com uma ação judicial contra convênio médico e ganhar a causa.

Cabe dizer que não há necessidade de ter receio em sofrer retaliações ou outro prejuízo por parte da operadora de saúde, pois esse é um direito garantido por lei. Dificilmente ela terá algum comportamento de punição contra o beneficiário, porém, caso tenha, isso também poderá ser levado à Justiça.

No entanto, é importante ter o aconselhamento de um advogado especializado na área de ações contra planos de saúde, pois ele concederá a melhor orientação para haver mais chances de êxito.

Segundo uma pesquisa levantada pela USP, mais de 90% das ações contra as operadoras de saúde na cidade de São Paulo favoreceram o usuário. Em outros tribunais do Brasil, os resultados têm sido semelhantes, com decisões que obrigam o custeio do tratamento e conferem indenização por danos morais aos pacientes.

Assim, sempre que o consumidor se sentir prejudicado na sua relação com a operadora, seja diante da negativa de autorização pelo plano de saúde, seja pela desconfiança de comportamento abusivo, é prudente ir atrás dos entendimentos legais e jurisprudenciais no que concerne o seu caso em particular. Inclusive para situações urgentes, existe a possibilidade de entrar com um pedido liminar perante o juiz, que poderá concedê-lo em questão de horas.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para entrar com o processo contra a operadora de saúde, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• comprovantes da abusividade sofrida (os laudos médicos e a prescrição do tratamento, a negativa de cobertura por escrito ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação, etc);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Posso entrar com ação contra plano de saúde no Juizado Especial Cível?

Sim, porém é importante ressaltar que o o Juizado Especial Cível, também chamado de Juizado de Pequenas Causas, geralmente trata de questões mais simples.

Em casos de maior complexidade e de maior valor, como um reajuste abusivo, negativa de cobertura de um exame, cirurgia, medicamento ou tratamento, por exemplo, buscar a Justiça pode ser melhor solução.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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