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Como processar o plano de saúde?

23 de novembro de 2020

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Processar o plano de saúde acaba por ser uma decisão difícil, afinal de contas como saber uma ação judicial terá êxito? Saiba em que situações cabe um processo contra o plano de saúde por negativa de cobertura e quando contar com um advogado especialista em direito à saúde, seja para tratamentos, medicamentos, cirurgias ou outros.

Um dos objetivos ao contratar um plano de saúde é a busca por mais tranquilidade e suporte na realização de tratamentos. Dessa forma, o consumidor se sente mais seguro pela garantia de atendimento, sobretudo em emergências.

Por exemplo, o plano de saúde é importante diante de um diagnóstico de uma doença grave, um acidente e até mesmo, como nesta pandemia, para os casos de Covid-19

Mas, isso tudo tem um preço alto e o beneficiário precisa desembolsar grandes quantias para manter-se filiado a uma operadora.

Direitos do consumidor diante de práticas indevidas para processar o plano de saúde

Por isso, ao contratar um plano de saúde, o mínimo que o beneficiário deve receber é um atendimento de qualidade. No entanto, em muitos casos a realidade é outra, e o segurado vê-se desamparado em momentos de vulnerabilidade.

Muitas vezes, as operadoras agem de forma imprópria, contrariando a ANS e o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Como resultado, os beneficiários sofrem danos imensuráveis, deixando de receber tratamento e sofrendo cobranças de valores exorbitantes, por exemplo. 

Entretanto, o usuário de plano de saúde não está sozinho: diante de abusividade, é possível processar o plano de saúde na Justiça e em alguns casos conseguir, por meio de liminar, que uma má conduta seja revertida.

Principais casos de abusividade que levam os segurados a processar o plano de saúde

Embora as práticas abusivas por parte do plano de saúde sejam diversas, existem alguns casos que são mais comuns. Veja abaixo:

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

A negativa de cobertura é uma das práticas abusivas mais comuns que o beneficiário pode enfrentar. Geralmente, os planos de saúde alvejam medicamentos de alto custo, algumas cirurgias, terapias, próteses e tratamento de home care.

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As negativas de cobertura são frequentes.

As justificativas que o plano de saúde utiliza são variadas. As principais são a de cumprimento de carência, medicamento fora do rol da ANS e tratamento experimental ou off-label.

No entanto, essas alegações são impróprias e não servem para justificar a negativa de cobertura de tratamento. Havendo indicação médica, o paciente tem direito ao custeio do procedimento pelo plano de saúde.

A Justiça tem inclusive firmado entendimentos a favor do beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente.” (TJSP – Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011)

Quanto aos tratamentos experimentais e off-label, o Supremo Tribunal de Justiça declarou que a negativa de cobertura não é cabível pois não há risco à saúde e nem uso incomum.

Recusa de reembolso por parte do plano de saúde

Existem situações em que o beneficiário recebe cobranças indevidas. Além disso, há casos em que o paciente precisa buscar tratamento fora da rede credenciada ao plano de saúde.

Nesses casos, o segurado pode entrar em contato com a operadora e solicitar o reembolso dos valores gastos. Entre as cláusulas do contrato com o plano de saúde, estão previstas as regras para pedir reembolso de despesas médicas.

No entanto, o plano de saúde pode negar o reembolso. Como resultado, o beneficiário sai em prejuízo, muitas vezes, tendo que arcar com valores muito altos. Contudo, essa prática é abusiva e passível de ação judicial. O beneficiário tem até 3 anos para processar o plano de saúde nesse caso.

Reajuste abusivo de mensalidade

O reajuste da mensalidade do plano de saúde ocorre anualmente, na troca de faixa etária ou por sinistralidade. Em todos os casos, existem regras para o aumento da mensalidade, conforme prevê a ANS.

Porém, essas se aplicam apenas aos planos de saúde individuais e familiares, sendo o reajuste do plano coletivo controlado pela própria operadora de saúde.

Em alguns casos, a mensalidade do plano de saúde aumenta excessivamente. Esse é um reajuste abusivo e fere o Direito à Saúde e os Direitos do Consumidor.

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As mudanças discrepantes no valor das mensalidades pegam os beneficiários de surpresa.

Diante disso, o beneficiário pode mover ação na Justiça. Dessa forma, é possível conseguir o ressarcimento de valores já pagos e também a alteração que levou ao reajuste.

Como processar o plano de saúde?

Além das situações descritas acima, existem outros casos passíveis de ação judicial. Por isso, caso se sinta lesado, o beneficiário deve procurar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Ao relatar as peculiaridades do seu caso para o advogado especialista, o segurado conhece as possibilidades de resolver a situação. Ademais, é necessário ter em mãos os documentos importantes para a ação:

  • a carteirinha do convênio;
  • a cópia do RG e CPF;
  • os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades;
  • o contrato com o plano de saúde;
  • documentos que demonstrem o dano sofrido (comprovante do reajuste abusivo, a negativa de cobertura, o laudo médico e prescrição, e-mails e mensagens trocados com a operadora, protocolos de atendimento telefônico, etc).

Nos casos em que o paciente precise dar início a um tratamento urgente, o tempo de duração do processo pode ser um empecilho. Por isso, nessas circunstâncias costuma-se ajuizar a ação com pedido de liminar.

A liminar é uma decisão que o juiz do caso concede em caráter de urgência, logo no início do processo judicial. Por meio dela, o paciente pode dar início ao tratamento rapidamente, com cobertura pelo plano de saúde.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens: Rawpixel

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