Redação
Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) obrigou a Sul América, uma das principais operadoras de plano de saúde do país, a custear integralmente a cirurgia bariátrica de um paciente com obesidade mórbida.
A decisão, tomada pela 5ª Câmara de Direito Privado, reforça os direitos do consumidor na cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde, especialmente quando há prescrição médica clara.
Este caso, destacado pelo advogado Léo Rosenbaum, do escritório Rosenbaum Advogados, marca um precedente importante para consumidores enfrentando negativas de cobertura, e foi abordado em um artigo no Migalhas.
O caso envolveu um paciente diagnosticado com obesidade mórbida, que recebeu prescrição médica para realizar três procedimentos cirúrgicos: gastroplastia, gastroenteroanastomose e enteroanastomose.
Esses procedimentos são essenciais para tratar condições graves de obesidade, que podem levar a complicações como diabetes, hipertensão e doenças cardíacas.
Apesar da indicação médica, a Sul América negou a cobertura, alegando que o paciente não atendia aos critérios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os magistrados do TJ-SP consideraram a negativa de cobertura abusiva, argumentando que a prescrição médica deve prevalecer sobre diretrizes administrativas da operadora.
A decisão foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor (CDC), que regula os contratos de planos de saúde e garante a cobertura de despesas médico-hospitalares. Conforme a sentença:
“Tendo as partes, portanto, celebrado contrato com previsão de cobertura de despesas relativas à assistência médico-hospitalar, sob a égide do CDC, não poderia a empresa requerente negar ao autor, diagnosticado com obesidade mórbida, a realização de cirurgias bariátricas prescritas pelo médico que o assiste, sob o argumento de não preenchimento de requisitos editados pela ANS.”
Essa decisão, publicada em 17 de maio de 2025, pelo portal Migalhas, reforça a proteção aos consumidores e destaca a relevância de decisões judiciais na garantia de direitos.
Direito à cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde
A cirurgia bariátrica é um procedimento reconhecido para o tratamento da obesidade mórbida, incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a Lei nº 9.656/1998. Essa legislação determina que os planos de saúde devem cobrir tratamentos indicados por médicos, desde que atendam aos critérios clínicos necessários.
No entanto, negativas de cobertura são comuns, muitas vezes baseadas em interpretações restritivas das diretrizes da ANS ou em cláusulas contratuais ambíguas.
A decisão do TJ-SP esclarece que a prescrição médica é o fator determinante para a cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde. Isso significa que operadoras não podem impor barreiras administrativas que contrariem a recomendação de um profissional de saúde.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários contra práticas abusivas, como negativas injustificadas ou exigências excessivas para autorizar procedimentos.
Quando a cobertura é obrigatória?
A cobertura da cirurgia bariátrica é obrigatória nos seguintes casos:
- Diagnóstico de obesidade mórbida: confirmado por médico, geralmente com Índice de Massa Corporal (IMC) acima de 40 ou acima de 35 com comorbidades.
- Prescrição médica: indicação clara de um profissional habilitado para o procedimento.
- Contrato vigente: o plano de saúde deve incluir cobertura médico-hospitalar, conforme estipulado no contrato.
Se a operadora negar a cobertura, o consumidor pode buscar seus direitos por meio de ações administrativas ou judiciais, como detalhado a seguir.
O que fazer se o plano de saúde negar a cobertura?
Enfrentar uma negativa de cobertura pode ser frustrante, mas os consumidores têm opções para garantir seus direitos. Aqui estão os passos recomendados:
- Solicitar justificativa por escrito: exija que a operadora forneça uma explicação detalhada para a negativa, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor. Isso pode ser útil em eventuais disputas.
- Contatar a ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oferece canais para reclamações e pode mediar conflitos entre consumidores e operadoras.
- Consultar um advogado especializado: profissionais com experiência em direitos do consumidor e planos de saúde podem avaliar o caso e, se necessário, ingressar com ações judiciais para assegurar a cobertura.
No caso em questão, o paciente, representado por Léo Rosenbaum, obteve sucesso na justiça, garantindo a cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde. Esse precedente demonstra a eficácia de buscar apoio jurídico especializado para enfrentar negativas injustas.
A obesidade mórbida é uma condição de saúde pública no Brasil, afetando milhões de pessoas e contribuindo para doenças graves, como diabetes tipo 2, hipertensão, problemas articulares e doenças cardiovasculares. Segundo o IBGE, mais de 50% dos brasileiros estão acima do peso, e cerca de 15% das crianças já apresentam obesidade.
A cirurgia bariátrica é uma ferramenta eficaz para pacientes que não obtiveram sucesso com tratamentos clínicos, como dietas e exercícios, oferecendo benefícios significativos para a qualidade de vida.
A ANS inclui a cirurgia bariátrica no rol de procedimentos obrigatórios, reconhecendo sua importância no tratamento da obesidade mórbida. No entanto, a resistência das operadoras em autorizar o procedimento é um obstáculo comum, muitas vezes exigindo intervenção judicial para garantir o acesso ao tratamento.
A decisão do TJ-SP é um marco para os consumidores, pois estabelece que as operadoras não podem usar critérios administrativos para sobrepor-se à prescrição médica. Isso fortalece a proteção aos beneficiários de planos de saúde e incentiva a busca por direitos em casos de negativas injustificadas.
Além disso, o precedente pode influenciar outras decisões judiciais, ampliando o acesso a tratamentos essenciais.
Como um advogado especializado pode ajudar
Enfrentar negativas de cobertura exige conhecimento técnico e jurídico, especialmente em casos complexos como a cirurgia bariátrica. Advogados especializados em direitos do consumidor e planos de saúde podem:
- Analisar contratos e identificar cláusulas abusivas.
- Reunir documentação, como prescrições médicas e comunicações com a operadora.
- Representar o consumidor em negociações ou ações judiciais.
No caso destacado, Léo Rosenbaum, do Rosenbaum Advogados, desempenhou um papel crucial ao garantir que o paciente tivesse acesso à cobertura de cirurgia bariátrica por plano de saúde. Profissionais com essa expertise são essenciais para assegurar que os consumidores recebam os tratamentos a que têm direito.
Para mais detalhes sobre essa decisão, acesse a matéria completa no Migalhas.
