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Paciente autista consegue liminar para custeio de terapias diversas

Liminar obriga plano de saúde a cobrir terapias multidisciplinares, sem limite de sessões, para paciente com Transtorno do Espectro Autista, que procurou orientação com advogado especializado após negativa do plano de saúde.

12 de agosto de 2019 - Atualizado 07/11/2021

Decisão Favorável: decisão comentada pela advogada Fernanda Glezer Szpiz, coordenadora da área de Direito à Saúde do Escritório Rosenbaum Advogados

Em geral, os planos de saúde cobrem o limite de sessões anuais, previsto em contrato, para terapias multidisciplinares no tratamento de pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista ou Autismo. No caso de psicoterapia, por exemplo, o limite costuma ser de 40 sessões anuais, com duração de uma hora cada, enquanto para outros tipos de terapia, este limite pode ser ainda menor. No entanto, verifica-se que as prescrições médicas são de, em média, 15 horas semanais de psicoterapia o que indica que, em pouco menos de três meses, o limite de sessões já seria atingido.

Nesses casos, além da prescrição médica para tais tratamentos, existe o caráter de urgência, pois, concluído o diagnóstico de autismo, quanto mais cedo se iniciar o tratamento, melhores serão os resultados. Mas, mesmo assim, o paciente é surpreendido com uma limitação do plano de saúde para custeio das sessões das terapias especificadas pelo médico e com isso, vê-se restrito às 40 sessões que a cobertura do plano autoriza.

Cada vez mais, os tribunais têm entendido que os limites de quantidade e tipos de tratamentos para Transtorno do Espectro Autista não podem ser definidos pelo plano de saúde. Assim, o paciente pode entrar com pedido de liminar na Justiça para autorização dos tratamentos sem o limite imposto pelo plano. É importante buscar a orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para mais chances de êxito na ação judicial.

Liminar x Plano de saúde

Vale destacar uma decisão judicial favorável para o caso de uma criança autista, cujo tratamento consiste em sessões contínuas de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, hidroterapia e equoterapia. Este tratamento multidisciplinar, segundo os profissionais da saúde envolvidos no caso, auxilia no desenvolvimento motor, socioemocional e cognitivo do paciente.

Porém, o plano de saúde limita em 40 sessões anuais para cada terapia, o que corresponde a uma fração mínima do tratamento necessário. Os responsáveis pelo paciente, menor de idade, optaram por procurar um escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para pleitear na Justiça a autorização para o tratamento sem as limitações.

Diante da situação, o juiz concedeu liminar que autoriza a realização das modalidades das terapias multidisciplinares, considerando a nulidade de cláusula contratual que limita o número de sessões anuais de terapias para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista. O plano de saúde deve reembolsar, dentro dos limites contratuais, as sessões de psicologia, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia, fisioterapia, psicomotricidade e fonoaudiologia.

imagem: @rawpixel

Fernanda S. Glezer Szpiz
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