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Afinitor® (Everolimo): plano de saúde e cobertura do cancer de mama

21 de agosto de 2020

Pacientes acometidos de câncer de mama tem direito à cobertura do Afinitor® (Everolimo) pelo plano de saúde. Havendo prescrição médica, a negativa de fornecimento da medicação é abusiva e pode ser contestada judicialmente.

Afinitor® (Everolimo) -Bula e Indicação

O Afinitor® (Everolimo) de acordo com a sua bula é um medicamento antitumoral (que impede o desenvolvimento de tumores) utilizado contra o câncer de mama em estágio avançado.

A medicação impede que as células do câncer se dividam, e também reduz o seu suprimento de sangue. Como resultado, ocorre a desaceleração do crescimento e disseminação da doença.

Para o sucesso do tratamento, é comum que a medicação seja utilizada junto com um inibidor de aromatase. A aromatase é a enzima responsável pela produção de estrogênio, hormônio que estimula o crescimento do câncer de mama.

Quando o inibidor é ingerido pelo paciente, as células do câncer ficam menos resistentes, o que favorece a ação do Afinitor® (Everolimo). Desse modo, a redução do crescimento e da recorrência dos tumores é mais rápida.

Negativa de cobertura de Afinitor® (Everolimo) pelos planos de saúde

O Afinitor® (Everolimo) tem o preço variável entre R$3 mil e R$19 mil (por caixa) dependendo de quantas mg (2,5mg – 5mg – 10mg), sendo considerado um medicamento de alto custo. Esse valor vai além do orçamento de muitos segurados, que acabam recorrendo ao plano de saúde.

No entanto, é comum que os beneficiários recebam a negativa de cobertura da operadora de saúde e fiquem impossibilitados de iniciar o tratamento. A principal justificativa utilizada é de que o medicamento não consta no rol da ANS.

Nesse caso, a operadora alega que não há obrigação de cobertura de medicamentos não previstos pelo rol de procedimentos obrigatórios. No entanto, caso houver a indicação médica como o melhor tratamento ao paciente, essa alegação do plano de saúde tem sido considerada abusiva pelos tribunais, pois o rol da ANS não prevê todos os tratamentos disponíveis.

Muitos avanços vêm ocorrendo no tratamento do câncer de mama, sendo disponibilizadas diversas formas de terapia. Contudo, a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência e, por isso, muitos tratamentos acabam não sendo incluídos.

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O rol da ANS não deve ser utilizado pelo plano de saúde para limitar a cobertura de Afinitor® (Everolimo).

Do ponto de vista jurídico, situações similares já foram julgadas pelos Tribunais inclusive há súmulas (orientações jurisprudenciais) de como os juízes devem julgar estes casos :

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95 do TJSP)

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento,” (Súmula 96 do TJSP)

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102 do TJSP)

Assim sendo, pode-se dizer com base nestes argumentos jurídicos que é abusiva a negativa de cobertura de Afinitor® (Everolimo) para pacientes que tiverem recomendação médica. Nesse caso, o segurado tem o direito de entrar na Justiça e pedir uma liminar.

Ação na Justiça em caso de recusa de custeio de Afinitor® (Everolimo)

Para ajuizar ação contra o plano de saúde, é aconselhável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Desse modo, o beneficiário garante os melhores resultados possíveis para o seu caso.

Além disso, é essencial que o segurado tenha em mãos alguns documentos que podem agilizar o processo, como por exemplo:

  • Cópia do RG e CPF;
  • Carteirinha do plano de saúde;
  • Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos);
  • A negativa de cobertura recebida (por escrito ou o número do protocolo caso o paciente tenha sido informado por ligação);
  • Relatório médico indicando a enfermidade, sua gravidade e a necessidade do uso de Afinitor® (Everolimo);

O relatório médico é essencial para a ação e, por isso, é muito importante que ele esteja bem feito e o mais detalhado possível, contendo a descrição e a gravidade do quadro do paciente e a necessidade do tratamento com Afinitor® (Everolimo).

Embora os processos contra planos de saúde sejam demorados (levando, em média, de 6 a 18 meses), a liminar é concedida logo no início da ação. Desse modo, o paciente pode dar início ao tratamento durante o julgamento da causa.

Jurisprudência no caso de negativa de cobertura do Afinitor® (Everolimo) pelo plano de saúde

Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – TUTELA DE URGÊNCIA – (…) – DEFERIMENTO DO PEDIDO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AROMASIS® E AFINITOR® – CÂNCER – MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA VIDA. (…)  Presentes os elementos que evidenciem a probabilidade de direito de que a parte requerente/autora da tutela antecipada detém, e sendo o direito capaz de ensejar o deferimento da medida demonstrado por meio do conjunto probatório, deve ser negado provimento ao agravo de instrumento mantendo-se a liminar deferida em primeiro grau.” (TJ-MG – AI: 10000181185802001)

Ementa: APELAÇAO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO “AFINITOR® 10mg”. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR. MEDICAMENTO NECESSÁRIO PARA O TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA. COBERTURA CONTRATUAL DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. À UNANIMIDADE, NEGARAM PROVIMENTO AO APELO.” (TJ-RS – AC: 70060391091)

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O entendimento dos Tribunais é favorável aos segurados em caso de negativa indevida de cobertura do Afinitor® (Everolimo).

A importância do tratamento do câncer de mama

Produzido pelo grupo farmacêutico Novartis, o Afinitor® (Everolimo) foi registrado no Brasil em 2009 pela ANVISA. Desde então, o medicamento, originalmente indicado contra o câncer colorretal, vem sendo utilizado para tratar diferentes tipos de tumores, como o de mama.

Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o tipo de câncer que mais acomete mulheres é o de mama. Só para o ano de 2020, o Instituto espera que sejam diagnosticados mais de 66 mil novos casos da doença.

Quando detectado em fases iniciais, o câncer de mama pode ser tratado com terapias menos agressivas ao organismo. Além disso, nos casos de diagnóstico precoce, as taxas de sucesso são muito maiores.

Outubro Rosa

A campanha Outubro Rosa foi criada nos anos 90 a fim de promover a prevenção e o diagnóstico precoce do câncer de mama. Desde a sua criação, a ação tem ocorrido todos os anos para conscientizar a população sobre a doença

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Outubro é o mês de conscientização e prevenção ao câncer de mama.

De acordo com o INCA, todas as mulheres devem ser estimuladas a conhecer seus corpos e a identificar nódulos e anormalidades em suas mamas. O instituto afirma que, na maior parte dos casos, a doença é descoberta pelas próprias pacientes.

Além disso, homens também devem ficar atentos pois, apesar de ser mais comum em mulheres, o câncer de mama acomete pacientes do sexo masculino.

O tratamento da doença pode incluir cirurgias, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e terapia alvo. O método que será utilizado depende da fase em que a doença se encontra e do tipo do tumor.

Quando a doença é diagnosticada no início, o paciente tem mais chance de se curar por meio do tratamento. Já nos casos em que o câncer se espalhou para outros órgãos, o objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida do paciente.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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