A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é prática abusiva, sobretudo em posse de prescrição médica e indicação de que o uso de certa medicação é a mais adequada ao tratamento. Cabe ao paciente buscar orientação com advogado especializado para pedido de liminar na Justiça.

Uma questão que muito tem afligido os usuários de planos de saúde é a cobertura de medicamentos de alto custo. Esses medicamentos são, em geral, de uso contínuo, indicados para doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras crônicas. As operadoras de planos de saúde que vetam o fornecimento de medicamentos, estão realizando uma prática abusiva, além de colocar em risco a vida dos pacientes. É recomendável procurar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, que fornecerá todo o auxílio caso haja indicação para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar.

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Como conceituar o alto custo?

Na ausência de outros critérios, pode-se afirmar que medicamentos de alto custo são aqueles cujos preços atinjam algumas centenas de reais e até, milhares de reais.

Negativa de cobertura X Indicação médica

A pesquisa médica vem avançando muito nos últimos anos, com novos medicamentos, procedimentos e exames sendo desenvolvidos constantemente. Situações em que um tratamento mais complexo exige a uso de determinada medicação, por indicação médica, o consumidor tem o direito à cobertura do medicamento de alto custo pelo plano de saúde.

As operadoras de seguro alegam que os tratamentos solicitados não constam no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que o tratamento com uso dos referidos medicamentos é de caráter experimental. Por isso, justificam a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo.

Negativa de cobertura de medicamento de alto custo: prática abusiva

Na posse de prescrição médica e indicação que justifica o uso da medicação como mais adequada para o tratamento, o plano de saúde deve fornecer os medicamentos de alto custo. Há ainda casos em que o medicamento pode ser administrado na residência do paciente, que recebeu alta hospitalar e estes também devem ser cobertos pelo plano.

As negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são relativas a:
– Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia
– Tratamento oftálmico
– Tratamento de Hepatite C
– HIV
– Asma severa

Ao solicitar a autorização, o paciente pode ser surpreendido por negativa de cobertura do plano de saúde para medicamentos de alto custo, baseada em limitações do contrato, caráter experimental ou a justificativa de que não consta no rol da ANS.

Os tribunais têm recebido cada vez mais ações de pacientes que precisaram recorrer à Justiça pois receberam negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde. Nesse cenário, citam-se  importantes súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP):

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”

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Jurisprudência para medicamentos de alto custo

Rosenbaum Advogados tem conseguido liminares e importantes vitórias na justiça para a cobertura de medicamentos de alto custo, como, por exemplo, o medicamento Lucentis® (indicado para lesões na retina) e o medicamento Harvoni® (indicado para tratamento da hepatite).

Não se pode negar ao paciente o direito a um tratamento digno e é nessa direção que aponta a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER I. Negativa de cobertura aos medicamentos “Sofosbuvir 400mg” e “Daclastavir 60mg”, sob argumento de se tratarem de medicamentos importados e não autorizados pela ANVISA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometida de Hepatite C. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do CDC e da Súmula n. 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (AC 1017275-96.2015.8.26.0008; Relator(a): DONEGÁ MORANDINI; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 08/07/2016; Data de registro: 08/07/2016)

“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Cirrose Hepática. Fornecimento do medicamento Harvoni® (Sofosbuvir 400mg + Ledipasvir 90 mg). Negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de que a medicação é de uso oral domiciliar e por não constar no rol da ANS. Existência de prescrição médica. Recusa de cobertura abusiva (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Aplicação da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Dano moral “in re ipsa”, presente o dever de indenizar. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Condenação ao pagamento de multa por retardo no cumprimento da liminar. Descabimento. Medicamento importado e de alto custo, com entraves para a importação. Sucumbência integral da ré. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.” (AC 1009861-38.2015.8.26.0011 – Relator(a): ALEXANDRE MARCONDES; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 29/06/2016; Data de registro: 29/06/2016)

Lista de medicamentos de alto custo mais comuns

Os medicamentos de alto custo mais comuns são:

– Abraxane® (paclitaxel) – cânceres de mama / pâncreas / pulmão

– Adcetris® (Brentuximab) e Treanda® (bendamustina) – Linfoma de Hodgkin

– Avastin® (bevacizumab) – Câncer colorretal metastático, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente, Câncer de pulmão de não pequenas células localmente avançado, metastático ou recorrente e outros.

– Camptosar® (irinotecano) – câncer de cólon e reto

– Daklinza® (daclatasvir) – Hepatite C

– Esbriet® (pirfenidona) ou Efey® (nintedanibe) – fibrose pulmonar idiopática – FPI 

– Everolimo® (ou Everolimus®), Afinitor® – câncer de mama

– Eylia® (aflibercepte) – edema de mácula (tratamento ocular)

– Harvoni® (sofosbuvir + ledipasvir) – Hepatite C

– Herceptin® (trastuzubmab) – câncer de mama

– Imbruvica® (Ibrutinib) – Linfoma de Célula do Manto (LCM), leucemia linfocítica crônica e Macroglobulinemia de Waldenström, um tipo de câncer que afeta as células brancas do sangue chamadas linfócitos

– Ibrance® (Palbociclibe) – câncer de mama avançado / metástase

– Imunoglobulina Humana para doença autoimune

– Kadcyla® (trastuzumabe entasina) – câncer de mama

– Keytruda® (pembrolizumab) – câncer de pele do tipo melanoma e câncer de pulmão de células não pequenas, câncer de uréter

– Linparza® (Olaparibe) – câncer de ovário

– Lucentis® (ranibixumabe) – lesão de retina

– Mabthera®  / Rituxan® (rituximabe) –  Linfoma Não-Hodgkin / esclerose múltipla

– Nintedanibe® (nintedanib) – fibrose pulmonar idiopática

– Olysio® (simeprevir) – Hepatite C

– Opdivo® (Nivolumabe) – melanoma e câncer de pulmão

– Perjeta® (pertuzamabe) – câncer de mama metastásico

– Ranibizumabe® (Lucentis®) para tratamento de Retinopatia Maculopatia.

– Regorafenib® (stivarga®) – câncer colo retal

– Revlimid® (lenalidomida) – mieloma múltiplo

– Revlimid® (lenalidomida)  – mieloma múltiplo e da síndrome mielodisplásica

– Soliris® (Ecumlizumab) – Hemoglobinúria paroxística noturna

– Sovaldi® (Sofosbuvir) – hepatite C

– Spinraza® (nusinersen) – atrofia 

– Stivarga® (regorafenib) – tumores estromais gastrintestinais (GIST) metastáticos ou não ressecáveis

– Tagrisso® (Osimertinibe), câncer de pulmão

– Tecentriq® (atezolizumab) – câncer de bexiga e vias urinárias

– Triumeq® (dolutegravir + abacavir + lamivudine) – HIV

– Truvada® (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate) – HIV

– Xofigo® (Cloreto de Rádio 223 Ra) – câncer de próstata

– Xolari® (omalizumabe) – asma severa

– Yervoy® (ipilimumabe) – tratamento de melanoma e outros tipos de câncer como de pulmão e prostático

– Xalkori® (crizotinib) – câncer de pulmão

– Xtandi® (enzalutamida) – câncer de próstata

– Zelboraf® (vemurafenibe) – melanoma

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Rosenbaum Advogados vem oferecer a experiência de seus profissionais, no momento em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seu tratamento. Descreva seu caso por meio do formulário no site, whatsapp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e a equipe entrará em contato.

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