Como um advogado pode ajudar a obter Ocrevus® (Ocrelizumabe)?

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Ocrevus® (Ocrelizumabe) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Ocrevus® (Ocrelizumabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Por que ocorre a negativa de cobertura do Ocrevus® (Ocrelizumabe) pelo plano de saúde?

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) criou uma jurisprudência em que considera taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Visto que o Ocrevus® (Ocrelizumabe) pode demorar para fazer parte da lista da ANS, sua cobertura pode ser negada pelos planos de saúde, que alegam que não são obrigados a fornecer tratamentos que não constam no rol, principalmente em se tratando de  medicamento de alto custo.

No entanto, é importante ressaltar que o próprio STJ e os tribunais estaduais determinam que o convênio deve cobrir tratamentos não previstos pelo se não existir tratamento substitutivo na lista ou então no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se o caso do paciente se enquadrar em uma dessas situações e, ainda assim, ele for alvo da negativa de cobertura, é possível obter Ocrevus® (Ocrelizumabe) com a ajuda de um advogado.

O que é e para que serve o Ocrevus® (Ocrelizumabe)?

Ocrevus® (Ocrelizumabe) é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EMR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EMPP).

Qualquer médico pode indicar o Ocrevus® (Ocrelizumabe)?

Sim. A prescrição médica pode ser feita por qualquer médico, seja ele credenciado ao plano de saúde ou não. Em ambos os casos, a recomendação é válida e pode ser utilizada para obter Ocrevus® (Ocrelizumabe) pelo convênio médico.

Quais planos de saúde devem cobrir o Ocrevus® (Ocrelizumabe)?

É possível conseguir a cobertura do tratamento com Ocrevus® (Ocrelizumabe) em todos os planos de saúde comercializados no Brasil, seja o convênio individual, familiar, coletivo, empresarial, etc.

Além disso, a “classe” do plano de saúde do paciente também não interfere no direito a obter Ocrevus® (Ocrelizumabe).

Como um advogado pode ajudar a obter Ocrevus® (Ocrelizumabe)?

O Poder Judiciário considera abusiva a negativa de cobertura de Ocrevus® (Ocrelizumabe) pelo plano de saúde, conforme jurisprudência:

“Ementa: (…) Autora portadora esclerose múltipla – Requisição médica de tratamento com os medicamentos Ocrelizumabe – Ocrevus e Rituximabe – Mabhtera – Negativa da operadora do plano em fornecê-los por ser experimental e sua utilização é off label (…) Irrelevância se os medicamentos não constam da lista da ANS e se há exclusão contratual – Rol exemplificativo – Abusividade reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem (…). Apelo não provido.” (TJSP, A.C.: 1057602-59.2019.8.26.0100)

“Ementa: Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Autor portador de esclerose múltipla. Prescrição do medicamento Ocrevus (Ocrelizumabe). Negativa de custeio. Alegação de ausência de previsão no rol da ANS. Medicamento registrado na ANVISA. Recusa indevida. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência da Súmula 102 do TJSP. Rol da ANS que tem caráter exemplificativo. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJSP, A.C.: 1012891-09.2021.8.26.0161)

Por isso, o paciente que sofrer uma negativa de cobertura pelo plano de saúde pode utilizar as vias judiciais para obter Ocrevus® (Ocrelizumabe). Nesse sentido, a orientação de um advogado pode ajudar o consumidor a se preparar para acionar a Justiça.

Estar familiarizado com o que diz a legislação, ter um amplo entendimento sobre o posicionamento da Justiça sobre ações parecidas e separar a documentação correta são ações que fazem toda a diferença no processo e nas chances de êxito.

E é justamente o advogado quem ajuda o consumidor nesse processo, tornando a situação mais fácil.

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Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.

Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Ocrevus® (Ocrelizumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo contra o plano de saúde?

Ao ajuizar uma ação para obter Ocrevus® (Ocrelizumabe) pelo plano de saúde, o paciente pode esperar entre seis a 24 meses pela decisão judicial.  Isso depende do local onde é ajuizado e  a duração do processo varia de acordo com as peculiaridades do caso.

É possível agilizar a ação?

Visto que a esclerose múltipla deve ser tratada o mais cedo possível, o paciente pode entrar com o pedido de liminar (tutela de urgência) para obter Ocrevus® (Ocrelizumabe) durante o andamento do processo.

A liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias, em caráter provisório, que possibilita o início do tratamento.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra o paciente, que pode utilizar os serviços prestados pela operadora normalmente após ajuizar uma ação para obter Ocrevus® (Ocrelizumabe).

Se o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

É sim possível conseguir o reembolso das despesas médicas através da Justiça, porém, tem sido mais eficaz ajuizar uma ação para obter Ocrevus® (Ocrelizumabe) ao invés de acionar o Poder Judiciário em busca de uma restituição.

Isso porque, solicitando o fornecimento do tratamento, o paciente garante a cobertura integral das despesas médicas. Já em ações com pedido de reembolso, é possível que a restituição seja somente parcial.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Roche diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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