Terapia ABA para autismo deve ter cobertura do plano de saúde

A análise do comportamento aplicada ou terapia ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) é uma abordagem da psicologia usada para a compreensão do comportamento e vem sendo amplamente utilizada no atendimento a pessoas com autismo.

Geralmente, quem necessita deste tipo de tratamento depara-se com a violação dos direitos quando o plano de saúde limita o número de sessões de terapias, sob o argumento de que a limitação está prevista em contrato e existe respaldo das normas da ANS.

Direitos do paciente em caso de limitação das sessões da terapia ABA pelo plano de saúde

É sabido que o rol da ANS prevê uma cobertura mínima dos procedimentos, e aproveitando essa deficiência da regulamentação dos planos de saúde tem negado à cobertura de procedimentos que não estão inclusos nesta lista já que argumentam que se trata de uma lista taxativa .

Ainda que não esteja previsto este tipo de terapia no rol da ANS, os tribunais têm entendido que trata-se de abusividade perpetrada pela seguradora ao limitar o número de sessões de terapias e que não cabe a negativa de cobertura do tratamento, pois, uma vez que a doença é coberta contratualmente, o mesmo vale para os  tratamentos relativos a ela.

Ademais, o plano de saúde, ao criar obstáculos para não custear o número de sessões previstas em prescrição médica, do ponto de vista legal esta limitação pode configurar na maioria das vezes uma infração ao Código de Defesa do Consumidor. 

Qual é a posição da jurisprudência em caso de limitação das sessões ou negativa da cobertura da terapia ABA pelo plano de saúde?

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) já manifestou seu entendimento que é abusiva a limitação de sessões nos casos de tratamento no Transtorno do Espectro Autista pelos planos de saúde:

“Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 507, e-STJ): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Apela a ré para sustentar a validade da cláusula contratual de limitação da cobertura para 40 sessões anuais de psicoterapia e terapia ocupacional.

Descabimento. A ré deve amparar o autor, nos termos da prescrição médica, sem interromper o tratamento. Houve observância ao limite contratual para reembolso, mas não pode haver para o tratamento. A negativa de cobertura contratual não subsiste, descabe ao seguro saúde restringir o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico. Recurso improvido.” (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.446.400 – SP (2019/0032541-8) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI).

O que fazer em caso de limitação de sessões de terapia ABA ou até mesmo negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Num primeiro momento, o segurado pode fazer sua reclamação na ANS ou mesmo no Procon, já que neste tipo de caso há uma violação dos direitos do consumidor e dos direitos dos usuários dos planos de saúde.

Caso não houver a resolução em prazo hábil nas entidades acima, só resta mesmo um ajuizamento de um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar através de um advogado especialista, para que o juiz autorize a realização das sessões de terapia pelo método aba sem limitação aonde é pedido para que o juiz fixe uma multa para o plano de saúde em caso de descumprimento da ordem liminar .

Geralmente estas ações acabam sendo decididas pelo juiz, sem que haja necessidades de recursos, tendo uma grande probabilidade de sucesso.

Deste modo, através de uma ação judicial, é possível conseguir a cobertura da maneira com que o médico prescreveu. Além disso, é dever do plano de saúde restituir de forma integral caso inexista profissional habilitado ao tratamento na rede credenciada.

O paciente ainda pode procurar prestação de serviço por profissional não credenciado passível de reembolso nos limites do contrato.

Como funciona o processo contra o plano de saúde nesse caso?

Em casos de limitação aos números de sessões para a terapia ABA, os procedimentos são bastante simples. 

Primeiramente, ingressamos com uma peça chamada de petição inicial, nela iremos expor os fatos, os fundamentos e pedidos, no caso presente também pediremos a tutela de urgência. Pedido este que, visa que o juiz tome uma decisão de forma urgente e provisória, geralmente em até 48 horas, determinando que o plano cubra o tratamento conforme a prescrição médica.

Após isto, o juiz de chama o plano de saúde para fazer parte do processo e para que o mesmo apresente sua peça de contestação, que é uma das espécies de resposta, comportando a sua defesa.

Apresentada a contestação, o juiz manda intimar o Autor para que apresente uma manifestação a contestação, afirmando suas razões de direito.

Em casos envolvendo plano de saúde, geralmente, não necessitam de audiência pois não há necessidade provas testemunhais, e as provas documentais são anexadas junto a peças anteriormente explicadas.

Desta forma, o processo vai ao juiz, para que analise todos os argumentos e provas, e tomar a sua decisão final a chamada a sentença, nela irá determinar que o plano cubra com todas as sessões conforme prescrição médica.

Não frequentemente, nesses casos se uma das partes não concordem com a decisão da sentença, podem ajuizar um recurso de apelação com o objetivo de reverter o resultado do processo.

A apelação é julgada pelos desembargadores do Tribunal do Estado, que se manifestarão definitivamente sobre o caso.

Ainda, e muito raramente, desta decisão tomada pelo Tribunal, caso seja contrária a um direito previsto na Constituição Federal ou em Lei Federal, é possível ajuizar dois recursos específicos ao Supremo Tribunal de Justiça ou ao Supremo Tribunal Federal.

Principais dúvidas

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Victor Hugo G. Toschi  – Advogado associado na Rosenbaum Advocacia.