Entre as inúmeras imposições indevidas que os beneficiários enfrentam diariamente, o aumento abusivo de plano de saúde tem sido uma das mais recorrentes.
Nos últimos anos, tem havido uma crescente preocupação quanto a essa questão, deixando muitos em situação de vulnerabilidade financeira.
Os consumidores acabam se sentindo sobrecarregados, especialmente quando os aumentos parecem vir sem aviso ou explicação clara.
Contudo, essa situação, quando realizada além dos limites legais, tem sido considerada abusiva pelos tribunais, e o segurado pode reaver seus direitos judicialmente.
Nesta página, abordaremos as principais situações em que o reajuste de mensalidade pode ocorrer de forma abusiva e os meios para a defesa do Direito à Saúde e dos Direitos do Consumidor.
O que caracteriza um reajuste abusivo no plano de saúde?
O reajuste do plano de saúde é considerado abusivo quando excede os limites estabelecidos pela ANS ou quando não respeita as condições do contrato.
Em situações assim, os tribunais frequentemente intervêm para proteger o consumidor, reconhecendo que tais práticas podem comprometer o acesso à saúde.
Reajustes por faixa etária: quando são permitidos e quando se tornam abusivos?
Os reajustes por faixa etária são permitidos conforme as regras da ANS, divididas em faixas específicas de idade:
- de 0 a 18 anos;
- 19 a 23 anos;
- 24 a 28 anos;
- 29 a 33 anos;
- 34 a 38 anos;
- 39 a 43 anos;
- 44 a 48 anos;
- 49 a 53 anos;
- 54 a 58 anos; e
- 59 anos ou mais.
Os percentuais de variação devem estar no contrato, estabelecidos de forma clara. Além disso, existem regras que o plano de saúde deve seguir:
- o percentual de ajuste da décima faixa etária não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa;
- a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa; e
- a operadora não pode realizar reajustes de valor aos 60 e aos 70 anos de idade.
Eles se tornam abusivos quando excedem os limites contratuais ou quando aplicados de forma desproporcional, especialmente na faixa de 59 anos ou mais.
Idosos, em particular, são mais vulneráveis a esses abusos, e a lei busca protegê-los. Ainda assim, existem situações em que o plano de saúde realiza reajustes abusivos, especialmente na última faixa etária.
Por isso, é importante ficar atento às mudanças e comparar os aumentos com as previsões da ANS.
Reajustes anuais: critérios da ANS e como identificar irregularidades
Os reajustes anuais seguem os critérios da ANS para planos individuais, baseados na inflação do período. Irregularidades ocorrem quando o percentual aplicado supera o teto definido pela agência ou quando há falta de transparência nos cálculos para planos coletivos.
No entanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual. Como resultado, os aumentos se tornam muito comuns, e o beneficiário se depara com uma mensalidade absurda.
Na teoria, as seguradoras devem basear o cálculo da mensalidade em dois aspectos: sinistralidade e variação de receita do período. O segurado pode pedir um esclarecimento, e a operadora deve informar detalhadamente os fatores incluídos no cálculo.
Contudo, em alguns casos, os reajustes são altíssimos, ultrapassando o percentual de 30%. Nessas situações, o judiciário tem entendido que a falta de transparência por parte do plano de saúde nos cálculos da correção pode configurar abusividade.
Exemplos reais mostram que, sem comprovação adequada, esses aumentos são revertidos.
O reajuste de mensalidade anual só pode ocorrer na data de aniversário da celebração do contrato. Isso significa que, em certos casos, os beneficiários precisam estar atentos ao calendário do contrato para antecipar possíveis alterações nos valores.
Reajustes por sinistralidade
Em suma, o reajuste por sinistralidade é o aumento da mensalidade em função do maior uso dos serviços do plano de saúde. Para calcular essa correção, a operadora deve analisar os custos de operação.
Visto que esse tipo de correção não recebe fiscalização da ANS, as operadoras acabam realizando cobranças muito altas. Entretanto, a Justiça entende que, mesmo sem haver limitações, existem casos em que os reajustes são abusivos.
Aumentos muito altos costumam indicar situações de abusividade, mesmo nos casos em que não há limitação de índice.
Ocorre que, em muitos casos, o plano de saúde é incapaz de provar que houve uma utilização que justifique aumentos tão grandes. Assim sendo, o percentual de correção é considerado desproporcional.
Aqui, a chave é a comprovação: sem dados concretos, o reajuste pode ser questionado com sucesso.
As regras para aplicação do reajuste variam de acordo com:
- a data de contratação do plano (as regras são diferentes para contratos celebrados antes e depois da Lei dos Planos de Saúde);
- o tipo de cobertura (médico-hospitalar ou exclusivamente odontológica);
- o tipo de contrato (individual, familiar ou coletivos empresarial/por adesão); e
- a contagem de beneficiários, caso o plano seja coletivo (menos de 30 segurados ou mais de 30 segurados).
Essa variação reflete a diversidade dos planos disponíveis no mercado, e entender essas diferenças pode ajudar os consumidores a escolherem opções mais adequadas às suas necessidades.
Como identificar um reajuste abusivo no seu plano de saúde?
Existem alguns indicadores de abusividade no reajuste.
Uma forma de identificar abusos é comparar o reajuste aplicado com o VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares), um indicador que reflete a inflação médica no setor.
Se o aumento for significativamente superior ao VCMH sem justificativa, pode indicar abusividade.
O VCMH é calculado com base em despesas per capita das operadoras e serve como referência para avaliar a razoabilidade dos reajustes. Esse índice ajuda a contextualizar se o aumento reflete custos reais ou se é excessivo.
Ao analisar o contrato, é possível observar cláusulas sobre critérios de reajuste, percentuais máximos e obrigações de transparência. Abusos incluem cláusulas vagas, reajustes não previstos ou que violem o Código de Defesa do Consumidor.
Prestar atenção a termos ambíguos pode prevenir surpresas desagradáveis. Havendo reajuste abusivo, o segurado pode contestar o plano de saúde e solicitar as justificativas para o aumento excessivo.
Nos casos em que o aumento é muito alto, o beneficiário pode denunciar o comportamento do plano de saúde, prestando uma queixa com a ANS ou buscando os seus direitos na Justiça. Esses passos simples podem revelar irregularidades precocemente, poupando tempo e recursos.
Quais são seus direitos diante de um reajuste abusivo?
Todo beneficiário tem direito a receber informações claras e transparentes sobre os critérios usados no reajuste, incluindo cálculos detalhados e justificativas, conforme o Código de Defesa do Consumidor e normas da ANS.
Essa transparência é fundamental para uma relação equilibrada entre consumidor e operadora.
É possível buscar revisão judicial para contestar reajustes abusivos, podendo obter suspensão do aumento e reembolso de valores pagos indevidamente. Os tribunais analisam cada caso individualmente, considerando o impacto no orçamento do beneficiário.
O beneficiário é considerado parte vulnerável na relação de consumo com o plano de saúde. Assim sendo, o entendimento judicial é favorável ao segurado.
De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), nas ações por reajuste abusivo ajuizadas entre 2013 e 2017, três de cada quatro segurados conseguiram suspender aumentos excessivos.
Além disso, a pesquisa do instituto aponta que, desse grupo, 56% conseguiu o reembolso de valores pagos indevidamente. Esses dados destacam como o sistema judiciário tende a proteger o consumidor em disputas desse tipo.
Passo a passo: O que fazer se você sofreu um reajuste abusivo?
Ao identificar um aumento abusivo no seu plano de saúde, o ideal é entrar em contato com a operadora para questionar e buscar uma solução. Muitos beneficiários relatam que uma simples negociação inicial já resolve parte dos problemas, evitando escaladas desnecessárias.
Além disso, é possível reclamar na ANS, no Procon e até mesmo ingressar com uma ação judicial se considerar que o aumento é injusto. Órgãos como o Procon oferecem canais acessíveis para denúncias, o que facilita o processo para quem não quer recorrer imediatamente à Justiça.
Comece reunindo toda a documentação relevante, como o contrato do plano, boletos de pagamento, notificações de reajuste e qualquer comunicação com a operadora. Esses documentos formam a base para qualquer contestação.
Em seguida, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em direito à saúde para avaliar o caso e definir a melhor estratégia. Essa etapa ajuda a esclarecer opções disponíveis sem compromissos iniciais.
A ação judicial contra o plano de saúde: Como funciona?
Em uma ação judicial, é possível pedir uma liminar para suspender imediatamente o reajuste abusivo, evitando prejuízos enquanto o processo tramita. Liminares são concedidas quando há evidência clara de risco ao consumidor.
O processo pode durar de meses a anos, dependendo da complexidade. Custos incluem honorários advocatícios, mas há possibilidades de acordo extrajudicial. Em muitos casos, a Justiça favorece o consumidor, priorizando a equidade.
O papel do advogado especialista em direito da saúde na defesa dos seus direitos
Um advogado especialista pode realizar análise detalhada do contrato e dos cálculos de reajuste para identificar abusos e preparar a defesa. Essa expertise revela nuances que a pessoa comum pode não notar.
O advogado pode representar o beneficiário em negociações extrajudiciais ou ações judiciais, visando a redução do reajuste e reembolso de valores. Essa representação assegura que os direitos sejam defendidos de forma profissional.
Ao longo dos anos, o Escritório Rosenbaum Advogados tem colocado sua especialização em Direito à Saúde a favor dos beneficiários dos planos de saúde, defendendo os segurados das diversas situações de abusividade criadas pelas operadoras.
FAQ
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site e o envio de documentos é totalmente digital.
