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Negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica

O rápido emagrecimento, sobretudo após cirurgia bariátrica, gera um excesso de pele que atrapalha o paciente e vai além da questão estética. Uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica pode ser entendida como prática abusiva e é importante o paciente rever os seus direitos.

Após a cirurgia de redução do estômago, o paciente perde muito peso e sofre decorrências dessa mudança abrupta de massa corporal. Em decorrência disso, pode surgir um excesso de pele, que normalmente se concentra nas mamas, braços, abdômen, coxas e nádegas. Nessa situação, o corpo pode ficar com flacidez e a pessoa ter a silhueta pouco definida. Indica-se a cirurgia plástica reparadora nesses casos e, pelo fato de não ser estritamente de cunho estético, uma negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica pode figurar uma prática abusiva, sobretudo nos casos em que o plano cobriu a bariátrica. É possível, por meio de advogado especializado, recorrer na Justiça os direitos do paciente e conseguir liminar que aprovam a realização da cirurgia pós-bariátrica.

A cirurgia plástica reparadora principal é a dermolipectomia, que corrige casos em que a há dermatite por infecções e fungos em decorrência do excesso de pele nas dobras, dificuldade de movimentação e locomoção e desequilíbrio, indo além da função estética. A cirurgia reparadora após o emagrecimento pela redução de estômago é uma cirurgia, muitas vezes, necessária para se chegar à finalidade da cirurgia bariátrica, que é o emagrecimento e melhoria na qualidade de vida. A Jurisprudência apresenta entendimento de que a cirurgia reparadora pós-bariátrica é necessária, a partir da comprovação por meio de laudos médicos e psicológicos, para a total recuperação do paciente e tem julgado os casos de negativa de cobertura de plano de saúde como indevidos.

excesso_de_pele

5 tipos de plástica reparadora ou cirurgia pós-bariátrica

1) Abdominoplastia: retira o excesso de pele formado no abdômen após o emagrecimento

2) Mamoplastia: correção das mamas, com reposicionamento, tanto para mulheres, como para homens.
3) Contorno corporal: corrige a flacidez de diversos locais, simultaneamente, como tronco, abdômen e pernas.
4) Lifting dos membros: para braços e pernas, sobretudo, para remoção do excesso de pele que pode causar dermatites e flacidez, com dificuldade de movimentação.
5) Lifting do rosto: remove o excesso de pele do pescoço, olhos e bochechas, com intuito de melhorar a autoestima do paciente que passou por um emagrecimento muito intenso.

Cobertura do plano de saúde

Em geral, está ficando corriqueira a cobertura dos planos de saúde para a cirurgia plástica do tipo dermolipectomia abdominal ou abdominoplastia, pelo fato, sobretudo, de estar prevista no rol da ANS. No entanto, há grande quantidade de pacientes que também precisam realizar a cirurgia reparadora pós-bariátrica nas mamas (mamoplastia), pernas, braços e face.

O Código de Defesa do Consumidor apresenta diversas cláusulas que exprimem os direitos daquele que está usufruindo um serviço contratado previamente. Em caso de a prestação desse serviço ser realizada em benefício da operadora e prejuízo do consumidor, pode-se dizer que há uma prática abusiva que deve ser consertada pelo Judiciário, inclusive para situações em que há negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia plástica reparadora.

Recorrência de casos

O TJ/SP, após julgar diversas ações ligadas às negativas de cobertura do plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica, editou súmulas orientando os juízes quanto a como julgar em casos similares:

Súmula 97: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida havendo indicação médica.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

  plastica_reparadora

@nmelchorh

Direito à Saúde e Justiça

Em posse de negativas de cobertura do plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica, o paciente pode intentar o direito de realizá-la na Justiça. O caso passará por análise do juiz e, em curto tempo, pode ser concedida uma liminar que autoriza a realização dos procedimentos cirúrgicos com cobertura do plano de saúde.

Documentos básicos para entrar com uma ação judicial

Em posse dos documentos corretos, um advogado especializado em Direito da Saúde analisará o caso e auxiliará o paciente da melhor forma, para aumentar as chances de êxito em caso de ação judicial por negativa de cobertura para cirurgia pós-bariátrica.

O paciente deve ter:

– Cópia da apólice de seguro (condições gerais do seguro saúde) e também cópia da carteirinha (ou número da carteira) do plano de saúde do segurado;

– Cópias dos últimos boletos pagos e/ou extratos de pagamentos;

– Procuração assinada pelo segurado (documentos necessários para elaboração da procuração: nome completo, RG, CPF, profissão, estado civil e endereço);

– Relatório Médico indicando e justificando a necessidade do procedimento;

– Troca de e-mails e protocolos de atendimento junto ao plano de saúde;

– Resposta Negativa do plano de saúde (se tiver)

Todos os documentos deverão estar digitalizados e o paciente não precisa comparecer pessoalmente.

A partir do relato do seu caso através do nosso formulário de contato, WhatsApp e/ou telefone (11)3181-5581, teremos satisfação em orientá-lo e analisar se seu caso é passível de indenização. O Escritório Rosenbaum Advogados possui especialidade e vasta experiência em ações contra Planos de Saúde.

 

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