Direitos e deveres do plano de saúde empresarial

Compreenda alguns dos principais direitos e deveres relacionados ao plano de saúde empresarial.

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Direitos e deveres do plano de saúde empresarial

No âmbito empresarial, é comum que as empresas forneçam um plano de saúde para os seus colaboradores.

Mas você sabe se a empresa é obrigada a oferecer esse tipo de benefício? Quais são os principais tipos de plano de saúde empresarial disponibilizados? É preciso cumprir carência?

Veja como funciona o plano de saúde empresarial e saiba quem pode contratar e quem pode ser beneficiário desse serviço.

O que é um plano de saúde empresarial?

Antes de entender o que é um plano de saúde empresarial, é necessário compreender o que significa plano de saúde coletivo.

O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e seus dependentes. 

No Brasil, conforme especifica a ANS, existem dois tipos de planos coletivos. São eles:

  • plano de saúde empresarial – que presta assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante graças ao vínculo empregatício ou estatutário, podendo também incluir os dependentes do funcionário; 
  • plano coletivo por adesão – que é contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como conselhos, sindicatos e associações profissionais.

Isso quer dizer que o plano de saúde empresarial nada mais é que um convênio médico destinado aos colaboradores de uma determinada empresa, contratado pela empresa e oferecido aos seus colaboradores como benefício, podendo haver ou não desconto em folha de pagamento. 

Que tipos de empresas fornecem plano de saúde empresarial?  

Existem dois tipos de empresas envolvidas nas relações de consumo que envolvem os planos de saúde empresariais: a administradora de benefícios e as operadoras dos planos de saúde.

A administradora de benefícios é uma empresa que assume parte do trabalho de quem contrata o plano de saúde. 

Nesses casos, a administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas, de acordo com o que for negociado com a operadora. 

Já as operadoras dos planos de saúde devem garantir os recursos e a rede de serviços de saúde para atender aos beneficiários.

Por fim, tanto operadoras de planos de saúde quanto administradoras de benefícios são obrigadas a se registrar na ANS para estarem autorizadas a funcionar. 

Como funciona o plano de saúde empresarial?

Em síntese, o plano de saúde empresarial disponibiliza um convênio médico a funcionários e seus dependentes, oferecendo serviços como:

  • consultas;
  • exames;
  • tratamentos;
  • atendimento hospitalar e ambulatorial.

Vale lembrar que, no Brasil, o órgão responsável por regulamentar e fiscalizar os planos de saúde é a Agência Nacional de Saúde (ANS) que, entre outras atribuições, determina as coberturas mínimas que todos os planos devem oferecer.

Quem pode contratar o plano de saúde empresarial?

Ao contrário do plano de saúde convencional, que pode ser adquirido por qualquer pessoa, o plano de saúde empresarial só pode ser usufruído por alguém que esteja ligado a uma empresa ou organização e pelos seus dependentes. 

Isso ocorre porque a contratação desse tipo de plano precisa, necessariamente, ser feita por meio de um CNPJ.  

Quais CNPJs são aceitos para contratar um plano de saúde empresarial?

Para aderir a um plano de saúde empresarial, são aceitos quase todos os tipos de CNPJs, havendo algumas diferenças para as apólices com 2 a 29 vidas, mais de 29 vidas até 99 vidas e com número superior a 100 vidas. Entre eles:

  • Sociedade Ltda;
  • Sociedade Anônima;
  • MEI;
  • Sociedade Individual (EIRELI);
  • Empresário Individual.

A empresa é obrigada a pagar o plano de saúde?

Não. O fornecimento desse tipo de benefício não é obrigatório para as empresas.

Todavia,  muitas delas costumam oferecê-lo, uma vez que elas podem utilizar esse auxílio para receber descontos no Imposto de Renda, além de ser uma forma de valorizar seus funcionários. Além disso, os acordos coletivos celebrados com determinados sindicatos de classe determinam essa obrigação às empresas.

E o funcionário, é obrigado a aderir?

Da mesma forma que a empresa não é obrigada a fornecer o convênio, o colaborador também não é obrigado a aceitar o plano de saúde oferecido.

Quem pode ser beneficiário em um plano coletivo empresarial?

Os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. 

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São necessários no mínimo três funcionários para realizar a contratação de um plano empresarial coletivo. | Imagem: Rawpixel (Niwat)

É possível colocar dependentes no plano de saúde empresarial?

Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação, cabendo à empresa negociar com a operadora de saúde quais serão os dependentes que poderão ser incluídos dentro daquela apólice específica ou ainda se o plano de saúde será um benefício apenas do funcionário. São eles:

  • até o 3º grau de parentesco consanguíneo; 
  • até o 2º grau de parentesco por afinidade;
  • cônjuge ou companheiro.

Sobre o custeio do plano de saúde dos dependentes, este pode ser feito pela empresa ou ser descontado do funcionário, conforme for combinado entre as partes.

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Quais são os principais tipos de plano de saúde empresarial?

No caso dos planos empresariais, as empresas podem assumir o pagamento do valor integral da mensalidade ou podem dividir esse custo com o funcionário. 

Isto posto, as modalidades de plano de saúde empresarial mais comuns são: a integral e a de coparticipação

Plano de saúde empresarial Integral

A empresa arca com o valor total da mensalidade do convênio. 

Desse modo, o colaborador e seus dependentes não precisam desembolsar nenhum valor quando utilizarem o plano, podendo, entretanto, haver o desconto de um valor fixo predeterminado em folha de pagamento. Nesse caso, o beneficiário não terá que desembolsar valores adicionais para utilizar a rede credenciada oferecida pelo plano de saúde. 

Plano de saúde empresarial Coparticipação

A empresa divide o valor da mensalidade com o colaborador.

Entretanto, esse valor precisa ser pago somente quando o plano de saúde for utilizado, caso contrário, nem a empresa e nem o colaborador precisam pagá-lo.

Portanto, a coparticipação deve ser paga mediante utilização. Nestes casos, é necessário haver regras claras sobre os valores que serão pagos a título de coparticipação para cada tipo de utilização (consulta, exames, cirurgias, etc). 

É preciso cumprir carência nos planos coletivos empresariais?

Depende. Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30, os beneficiários que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária (CPT). 

Assim, novos funcionários ou dependentes precisarão contar 30 dias de vinculação à empresa que contratou o plano de saúde para ter direito a ingressar no plano.

No entanto, caso o ingresso no plano ocorra após esse período ou o plano empresarial tenha menos de 30 participantes, a empresa que vende o plano de saúde poderá exigir o cumprimento de prazos de carência. 

Qual é o prazo de carência dos planos empresariais?  

O tempo de carência varia de acordo com o número de beneficiários inclusos no plano. Veja a seguir:

  • abaixo de 29 vidas – carências vigentes da ANS;
  • acima de 29 e até 99 vidas – isenção de carências, exceto parto e condições preexistentes;
  • acima de 100 vidas – isenção de todas as carências.

Quais são as coberturas disponíveis nos planos de saúde empresariais?

Os convênios médicos dos planos de saúde empresariais oferecem os seguintes tipos de cobertura, a depender da segmentação escolhida:

  • ambulatorial – consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames e tratamentos ambulatoriais;
  • hospitalar sem obstetrícia – serviços hospitalares como atendimento ao pronto-socorro ou internações, sem garantir assistência ao parto;
  • hospitalar com obstetrícia – serviços hospitalares como atendimento ao pronto-socorro ou internações, com garantia de assistência ao parto e durante 30 dias após o parto;
  • plano referência – união da prestação ambulatorial com o adicional de hospital com obstetrícia em acomodação de enfermaria (quarto compartilhado) e apartamento (quarto privado);
  • plano odontológico – prestação de serviços exclusiva para atendimentos odontológicos. 

Como funciona o reajuste do plano de saúde empresarial?

Primeiramente, a operadora não pode reajustar a mensalidade dos planos de saúde quando bem entender. Ela deve seguir as regras da ANS.

Sendo assim, os planos podem ter aumento uma vez ao ano por variação de custos, na data de aniversário do contrato do plano. Tal reajuste, funciona da seguinte forma:

  • empresas com até 29 vidas – essas organizações são reunidas em um único grupo, e a agência determina uma taxa única de reajuste, que é calculada com base na sinistralidade do grupo;
  • empresas com 30 vidas ou mais – os contratos são reajustados de acordo com as definições estabelecidas em contrato.

Nesse contexto, o reajuste deve ser comunicado à ANS pela empresa que vende o plano no máximo até 30 dias após sua aplicação.

Ademais, além do reajuste anual, as operadoras também podem realizar o reajuste por faixa etária, que varia de acordo com a idade do beneficiário, e por sinistralidade, que é a relação entre o número de procedimentos acessados pelo beneficiário e o valor pago pela empresa para o plano de saúde.

Eu tenho o direito de fazer a portabilidade dos planos de saúde empresariais?

Sim, o beneficiário de qualquer tipo de convênio, inclusive o empresarial, pode solicitar a troca de plano de saúde. 

Vale destacar que a portabilidade permite a mudança de plano sem a necessidade de cumprir um novo período de carência. 

Contudo, é necessário respeitar os critérios estabelecidos pela Resolução Normativa nº 438. Confira a seguir quais são os principais:

  • estar em dia com as mensalidades;
  • respeitar o período mínimo de permanência (2 anos para quem pede a 1ª portabilidade e 1 ano para quem solicita a 2ª ou demais portabilidades);
  • que a troca seja para um plano que tenha o valor igual ou inferior ao plano de origem;
  • manter o vínculo com o plano atual.

É possível continuar com o plano de saúde da empresa após ser demitido?

De acordo com a Lei 9656/98, que regulamenta os planos de saúde,  em casos de demissão, o ex-funcionário poderá se manter no plano de saúde pagando o mesmo valor pago pela empresa, pelo equivalente a um terço do tempo em que tiver permanecido no plano, com uma limitação de, no mínimo, 6 meses e, no máximo, 2 anos. 

Vale frisar, que a admissão em novo emprego pode ser responsável por encerrar o plano de saúde. 

No entanto, existe alguns critérios para solicitar esse benefício: 

  1. o empregador deve informar esse direito ao funcionário no ato da rescisão;
  2. em um prazo máximo de 30 dias após esse aviso, o ex funcionário deve manifestar  formalmente o seu interesse em permanecer no plano;
  3. nos casos de demissão por justa causa, o funcionário não poderá usufruir desse benefício;
  4.  ademais, o benefício também não pode ser concedido se o plano de saúde coletivo for custeado integralmente pelo operador.

E quem se aposenta, tem direito de continuar com o plano de saúde empresarial?

Para os planos firmados a partir de 1999, o aposentado que possuía vínculo empregatício tem o direito de manter o contrato nas mesmas condições de cobertura assistencial que possuía na vigência do contrato de trabalho, no entanto, deverá arcar com o pagamento integral do plano. 

Caso ele tenha contribuído durante 10 anos ou mais, poderá mantê-lo por toda a vida. 

Por outro lado, se a contribuição tiver ocorrido por menos de 10 anos, o direito de manutenção do plano como beneficiário é equivalente ao tempo de contribuição.

Assim como no caso de demissão sem justa causa, se houver admissão em um novo emprego, o cidadão perde o benefício. 

É importante salientar que esse direito é extensivo a todo grupo familiar inscrito durante a vigência do contrato de trabalho, mesmo em casos de morte do titular.

Por fim, para os contratos firmados até 1998, não há uma regra específica que trate da questão, mas o Instituto de Defesa do Consumidor – Idec entende que o consumidor tem o direito de manter o vínculo com a empresa de assistência à saúde, sem que haja a necessidade de se submeter às carências já cumpridas.

Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no siteWhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Rawpixel (U.S. Department of Agriculture (Source))