Direitos e deveres do beneficiário de plano de saúde

Os Planos Privados de Assistência à Saúde surgiram a partir da deficiência do poder público em disponibilizar um serviço de saúde de qualidade que consiga atender a todos.

Ao contratá-los, o beneficiário tem o direito de receber todas as informações referentes às coberturas que este disponibiliza e os direitos e obrigações estipulados em contrato.

Além do mais, sempre que o consumidor recebe negativa para algum procedimento solicitado, ele também deve ser informado acerca do motivo de tal recusa. 

Na prática, muitas vezes as informações não são prestadas de maneira clara e os beneficiários acabam deixando de buscar os seus direitos.

Para que isso não aconteça, saiba como funcionam os planos de saúde, para que eles servem, como são definidos os preços e o que fazer em caso de prática abusiva por parte das operadoras.

O que é e para que serve um plano de saúde?

O Plano Privado de Assistência à Saúde ou plano de saúde, como é popularmente denominado, é um serviço oferecido por operadoras/empresas privadas, que visa prestar assistência médica e hospitalar, dentro dos limites contratados por cada beneficiário. 

Ou seja, ter um convênio que assegure assistência médica serve para suprir as necessidades das pessoas por atendimento médico, hospitalar e laboratorial, dependendo do que for contratado.

Já a Operadora de Plano de Assistência à Saúde é uma pessoa jurídica que opere produto, serviço ou contrato de Plano Privado de Assistência à Saúde.       

Qual a legislação que regulamenta os planos de saúde?

No Brasil, os planos de saúde são regulamentados pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O que um plano de saúde deve cobrir?

Confira abaixo quais as principais coberturas que um plano de saúde deve abarcar, conforme delimitado pela ANS e pelos contratos de cada tipo de plano de saúde.

Consultas, exames e tratamentos 

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS define uma lista mínima obrigatória com consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde, sejam eles: 

• ambulatorial;
• hospitalar com ou sem obstetrícia;
• referência;
• odontológico.

Hospitais, laboratórios e médicos 

Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. 

Portanto, nem todos os planos dão direito à internação hospitalar. Tudo depende da rede credenciada que seu plano cobre.

Cobertura de órteses e próteses 

Antes de mais nada, é preciso definir o que são órteses e próteses. 

A órtese é todo dispositivo permanente ou transitório utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais. 

A prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

De acordo com a ANS, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). 

Entretanto, em seu art. 10, a referida Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como: 

• óculos;
• coletes ortopédicos;
• próteses de substituição de membros.

Os planos de saúde cobrem cirurgia?

Sim! Porém, nem todas as segmentações assistenciais dão direito à internação hospitalar e à realização de cirurgias.

Os planos de saúde que dão cobertura aos procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico, quando necessários, são:

• plano hospitalar com obstetrícia;
• plano hospitalar sem obstetrícia;
• plano referência. 

Por essa razão, antes de contratar um plano de saúde, é necessário verificar se o plano fornece essas coberturas, caso seja do seu interesse contratá-las.

Quais são os principais direitos de quem contrata um plano de saúde?

Os planos de saúde são obrigados a oferecer as consultas, exames e tratamentos que estão previstos no contrato. 

Nesse sentido, é importante que você saiba que o mínimo que precisa ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano.

Contudo, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS refere-se apenas à cobertura mínima obrigatória que as operadoras de plano de saúde devem assegurar. 

Logo, mesmo que um tratamento, procedimento ou medicamento não conste nessa lista, o plano não poderá negar o seu fornecimento, contanto que haja a devida prescrição médica indicando-os.

Por fim, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98 institui a obrigatoriedade de cobertura de atendimento dos planos de saúde nos seguintes casos:

• de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;   
• de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;                  
• de planejamento familiar.       

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O prazo de carência do plano de saúde é obrigatório?

Não! O período de carência dos planos de saúde não é obrigatório. 

Portanto, também existe a possibilidade de contratação de planos de saúde sem carência, a depender da modalidade. Porém, os planos de saúde têm o direito de impor carências, que podem atingir o prazo de 24 meses para procedimentos de alta complexidade em casos de doenças preexistentes. 

O que o plano de saúde não cobre?

A cobertura de um plano de saúde depende diretamente da modalidade contratada, bem como daquilo que está previsto no contrato.

Todavia, existem algumas situações em comum entre todos os planos que, em via de regra, não são cobertas. 

Nesse contexto, destacam-se as cirurgias com fins estéticos. As operadoras têm a obrigação de custear apenas aquilo que está ligado diretamente à manutenção e prevenção da saúde do paciente.

Dessa forma, as cirurgias plásticas estéticas ficam de fora da cobertura do plano de saúde, a não ser quando tem finalidade reparadora.

Por conseguinte, se o procedimento estético contribui comprovadamente para a qualidade de vida do paciente e representa um ganho funcional em sua saúde, deve ser coberto pelo plano de saúde. 

Isso ocorre, entre outros, no caso de mutilação ou deformação por acidentes ou para corrigir enfermidades deformantes. Por exemplo, a implantação de prótese de silicone para mulheres que precisaram retirar as mamas por motivo de câncer.

Como o preço do plano de saúde é definido?

De acordo com a ANS, o valor do plano de saúde é fixado conforme os serviços a que dá direito. 

Logo, um plano de saúde que cubra apenas consultas e exames tende a ser mais barato que outro que inclua também tratamentos odontológicos e internação hospitalar. 

Outro fator que influencia o valor do preço do plano de saúde é a área geográfica atendida. 

Dessa maneira, um plano que dá direito a atendimento apenas em uma determinada região, por exemplo, um plano local da cidade e das cidades vizinhas, tende a ser mais barato do que um plano que permita que você seja atendido com abrangência nacional.

Ademais, o preço de um plano de saúde também é baseado na idade dos beneficiários. Isso acontece porque as chances de precisarem dos serviços de saúde com mais frequência aumentam em função do envelhecimento.

Sendo assim, quanto mais idade a pessoa tiver, mais caro será o plano.

Como funciona o reajuste das mensalidades do plano de saúde?  

Conforme esclarece a ANS, os planos de saúde individuais ou familiares só podem ser reajustados de duas formas: 

• reajuste anual – definido pela ANS, na data de aniversário do contrato; 
• reajuste por mudança de faixa etária – o primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos.

Além disso, é considerada prática abusiva o aumento exacerbado das condições do plano de saúde ao renová-lo.

Nesse sentido, a Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei 488/20, pelo qual constituirá abuso do direito pela seguradora, a modificação acentuada das condições de seguro de vida e de saúde quando da renovação do contrato. O texto inclui a regra no Código Civil.

O projeto tramita em caráter conclusivo e ainda será analisado pelas comissões de Finanças e Tributação; e de Constituição e Justiça e de Cidadania.

Os planos empresariais e por adesão, por serem planos coletivos, têm seus aumentos anuais baseados na sinistralidade e na variação do custo médico e hospitalar de um determinado período.

O que fazer em caso de prática abusiva por parte da operadora do plano de saúde?

Infelizmente, muitas operadoras de planos de saúde cometem práticas abusivas e acabam sendo condenadas judicialmente por negligência e danos morais.

No caso de a operadora do plano de saúde não respeitar os seus direitos, como se negar a custear tratamentos ou cirurgias, fornecer medicamentos ou efetuar reajustes exacerbados de maneira indevida, você deve procurar a ANS e o Procon e notificá-los.

Além disso, você, como consumidor, tem o direito de iniciar uma ação judicial para ter sua demanda atendida pela operadora do plano de saúde. Nesse sentido, a Rosenbaum Advogados disponibiliza aos seus clientes advogados especialistas em Direito do Consumidor e Direito da Saúde.

Por fim, antes de contratar um plano de saúde, esteja atento ao tipo de cobertura assistencial que atenda às suas necessidades. Lembre-se que a segmentação do plano é que define quais tipos de atendimentos você tem direito.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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