Ação judicial contra convênio médico

Não é incomum que as operadoras de saúde coloquem os beneficiários em situações prejudiciais, que violam o Direito à Saúde e os Direitos do Consumidor.

Nesse caso, mover uma ação contra o plano de saúde pode ser um caminho para a defesa dos direitos do paciente e possível punição às práticas abusivas.

Conheça os principais motivos pelos quais os beneficiários de planos de saúde acionam a Justiça e saiba como funciona o processo judicial contra a operadora.

Quando ajuizar uma ação judicial contra convênio médico?

Existem diversas situações que podem levar o beneficiário a ajuizar uma ação contra o plano de saúde. Esses são os casos em que a operadora viola os direitos do segurado, muitas vezes colocando a saúde do paciente em risco.

Contudo, quando se fala de processos judiciais envolvendo convênio médico, existem alguns motivos que são observados com mais frequência. Alguns exemplos são:

• cancelamento unilateral do contrato;
• negativa de cobertura de tratamento off-label, experimental ou não previsto pelo rol da ANS;
• negativa de cobertura de exame ou medicamento de alto custo;
• cobrança taxa de parto;
• demora no atendimento;
• entraves para a manutenção do plano de saúde em caso de remissão;
• entraves para a manutenção do plano de saúde de empregados demitidos por justa causa ou por aposentadoria;
• recusa de portabilidade de carência;
• recusa de mudança de categoria (downgrade ou upgrade);
• exigência indevida de prazo de carência;
• recusa de custeio do tratamento em home care;
• imposição de cheque-caução;
• negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e pós-bariátrica;
• negativa de cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas;
• reajustes excessivos;
• recusa de reembolso de tratamentos particulares.

Como ajuizar uma ação na Justiça contra convênio médico?

Em alguns casos mais simples, o beneficiário pode recorrer ao Juizado Especial Cível (JEC), também chamado de “Juizado de Pequenas Causas”, para mover uma ação judicial contra convênio médico.

No entanto, é importante ressaltar que consumidores não amparados por advogados podem ajuizar ações de até 20 salários mínimos. Caso o consumidor conte com o respaldo de um profissional, o limite sobe para 40 salários mínimos.

Ocorre que nem sempre esse limite é suficiente para tratar dos temas de violação aos direitos do beneficiário, especialmente quando a ação judicial é motivada por uma negativa de reembolso ou negativa de cobertura de tratamento de alto custo, por exemplo.

Além disso, cada fase do processo judicial deve ser executada no tempo certo e, caso uma delas seja pulada, não há como voltar atrás. Um exemplo disso é o momento para produção de provas, que deve ser seguido corretamente.

Por isso, caso precise ajuizar uma ação contra o plano de saúde, é recomendável que o beneficiário busque primeiramente a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Dessa forma, o paciente consegue esclarecer suas dúvidas e ingressar com o processo judicial de maneira adequada.

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Qual a importância do advogado especialista durante o processo judicial?

A assessoria jurídica é extremamente importante e, quando o beneficiário tem os seus direitos violados pelo plano de saúde, é recomendável procurar um  advogado o mais rápido possível.

Isso porque as situações de abusividade podem ser resolvidas por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde. Nesse sentido, a orientação de um profissional com experiência no setor pode ser de grande ajuda.

O advogado especialista em direitos do beneficiário está familiarizado com as regulamentações que regem a relação entre segurado e plano de saúde e também com os ritos envolvidos no processo judicial.

Como explicado acima, o beneficiário tem sempre a opção de ingressar com a ação através do JEC. No entanto, mesmo nesses casos, a orientação de um advogado especialista é recomendada.

Com o apoio de um profissional da área, o beneficiário fica mais preparado para ação judicial contra o plano de saúde, o que promove mais tranquilidade e segurança durante o processo.

Quanto tempo dura o processo judicial?

Os processos contra planos de saúde levam, em média, entre seis meses e dois anos para serem julgados. Ademais, caso a operadora recorra ao Supremo Tribunal de Justiça (STJ), o julgamento definitivo pode demorar até seis anos, mas isso é raro.

Contudo, em boa parte dos casos, é possível entrar com pedido de liminar para agilizar a ação. A liminar é uma decisão concedida em caráter de urgência antes do fim do processo.

Por meio da liminar, um paciente que recebeu uma negativa de custeio, por exemplo, pode iniciar o tratamento antes do fim da ação. Dessa forma, é possível garantir que o enfermo não seja prejudicado pelo tempo de duração do processo.

Quando cabe liminar contra o plano de saúde

A liminar é um recurso utilizado quando a falta de tratamento apresenta risco à vida do paciente, que pode ter o quadro agravado ou até mesmo falecer se não receber a devida terapia.

Por isso, caso o paciente precise de tratamento com urgência, é possível ajuizar a ação contra o plano de saúde já com o pedido de liminar e garantir a cobertura da terapia durante o andamento do processo.

Para isso, é importante que o beneficiário tenha em mãos documentos que comprovem a urgência do caso, como por exemplo o laudo médico contendo:

• imagens diagnósticas;
• informações sobre a doença;
• dados sobre a progressão do quadro;
• resultados de exame;
• histórico de tratamento (caso o paciente já tenha utilizado outras terapias).

A decisão liminar sai dentro de poucos dias, devendo ser analisada pelo juiz da ação dentro de 48 horas após a solicitação.

Quais os documentos necessários para ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Os principais documentos exigidos para ajuizar uma ação contra o plano de saúde são:

• cópias dos documentos de identidade (RG e CPF);
• comprovante de residência;
• guias e outras solicitações médicas não atendidas pelos planos;
• carteira do plano de saúde;
• contrato do plano assinado;
• laudos de exames;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades;
• relatórios médicos que comprovem a doença e a necessidade de procedimentos;
• protocolos das ligações, e-mails e conversas que possam comprovar a abusividade;
• recibos dos valores pagos pelo paciente para solicitar o reembolso integral.

No entanto, essa lista pode variar de acordo com o tema do processo judicial e com as peculiaridades do caso. Por isso, é importante consultar o advogado especialista sobre documentos necessários.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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