Redação
Milhões de brasileiros contam com planos de saúde para tratar problemas médicos, mas disputas sobre cobertura são comuns. Um exemplo é a negativa de Spravato pela NotreDame, que afetou um beneficiário diagnosticado com transtorno depressivo recorrente – uma depressão severa que resiste a tratamentos convencionais.
O paciente recebeu prescrição para escetamina intranasal, o Spravato, um spray nasal administrado sob supervisão médica em clínicas ou hospitais para gerenciar efeitos colaterais como sedação ou variações na pressão sanguínea.
No entanto, a Notre Dame Intermédica recusou o custeio argumentando que o medicamento não estava no rol da ANS, era considerado de uso domiciliar e não se encaixava em exceções contratuais, como para câncer ou internações.
Essas negativas são frequentes no país, onde aproximadamente 50 milhões de pessoas têm cobertura privada. Dados da ANS indicam que queixas por recusa de tratamentos representam uma porção significativa das reclamações, especialmente em saúde mental, que ganhou destaque após a pandemia.
O cerne da questão é equilibrar limitações contratuais com os direitos do consumidor, amparados pela lei.
A recusa levou a uma ação judicial em março de 2024, com pedido de tutela urgente para evitar riscos graves, como suicídio, conforme relatório médico e a decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo destaca a proteção aos direitos dos consumidores em planos de saúde, mostrando que negativas de tratamentos prescritos podem ser contestadas judicialmente.
Esse caso exemplifica como pacientes com condições graves de saúde mental podem obter amparo para acessar terapias inovadoras, incentivando uma maior responsabilidade das operadoras no Brasil.
Proteções contra a negativa de Spravato pela NotreDame
Os contratos de saúde suplementar seguem a Lei nº 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor, que trata essas relações como consumeristas. O artigo 51, inciso IV, do CDC anula cláusulas que desequilibrem excessivamente o contrato, como recusas de tratamentos prescritos sem base razoável.
O rol da ANS lista procedimentos obrigatórios, mas o Superior Tribunal de Justiça (STJ), nos EREsp nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP de 2022, estabeleceu que ele é taxativo com exceções: coberturas são devidas se o tratamento for essencial, não experimental, aprovado pela Anvisa e sem alternativa equivalente.
O Spravato cumpre isso – registrado na Anvisa desde 2020 para depressão resistente e exigindo aplicação supervisionada, o que o distingue de remédios domiciliares puros.
A Súmula 102 do TJSP é fundamental:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Ela ecoa princípios como boa-fé contratual e função social do contrato, do Código Civil (artigo 187), que evitam que operadoras priorizem ganhos financeiros sobre a saúde.
Na ação, o juiz de primeira instância julgou procedente, confirmando tutela para fornecimento em ambiente hospitalar.
A operadora apelou, alegando falta de perícia e sentença precoce, mas o tribunal rejeitou, notando que documentos como relatórios médicos e notas técnicas do NatJus eram suficientes. A nota técnica nº 1154/2025 apoiou a eficácia do Spravato para casos similares, enfatizando sua utilidade em depressão grave resistente.
Detalhes da decisão: um caso exemplar de defesa ao consumidor
O tribunal manteve a sentença, negando o recurso da operadora. O relator, desembargador Alexandre Lazzarini, considerou a negativa abusiva por falta de alternativa terapêutica oferecida, e o contrato deve seguir boa-fé e função social.
Precedentes do TJSP reforçaram que medicamentos prescritos e necessários, como Spravato, devem ser cobertos mesmo fora do rol.
Logo, a operadora deve custear o tratamento com Spravato conforme prescrição, mais honorários sucumbenciais de 10% sobre R$ 100.000,00 (valor da causa), elevados a 11% na apelação. Embora danos morais tenham sido mencionados inicialmente, o foco foi no custeio.
Essa decisão impacta casos parecidos, podendo influenciar políticas de cobertura para saúde mental. Com mais de 11 milhões de brasileiros afetados por depressão, segundo a OMS, julgados assim protegem pacientes, integrando evidências científicas via NatJus para decisões mais rápidas.
Como agir diante de uma negativa de Spravato pela NotreDame ou similar
Se você enfrenta uma negativa abusiva de tratamento como essa, colete documentos: prescrição detalhada, histórico de tratamentos falhos e prova da recusa. Registre na ANS ou ouvidoria da operadora para resolução administrativa em até 30 dias.
Sem sucesso, é possível entrar com uma ação judicial de obrigação de fazer com tutela urgente para tratamento imediato – como deferida aqui em dias.
Cada situação varia de acordo com o contrato e com as peculiaridades do caso clínico do paciente. Por isso, é recomendável buscar orientação de um advogado especializado em direito à saúde.
Julgamentos assim reforçam a equidade no setor de saúde suplementar, valorizando o acesso a inovações médicas como direito essencial.
Principais informações sobre o processo judicial
- Data da decisão: 1º de agosto de 2025.
- Número do processo: 1041486-02.2024.8.26.0100.
