Redação
Em uma decisão histórica, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) negou o recurso de apelação da operadora de plano de saúde Hapvida NotreDame Intermédica, confirmando a sentença de primeiro grau que determinou a cobertura de prótese peniana fora do rol ANS para um paciente que sofria de disfunção erétil grave.
Proferida em 12 de maio de 2025, essa decisão reforça os direitos dos consumidores e destaca a evolução na interpretação das obrigações dos planos de saúde no Brasil.
O paciente, representado por seu advogado, buscou a cobertura do procedimento cirúrgico de implante de uma prótese peniana inflável, indicado por seu médico como o único tratamento eficaz para sua condição de disfunção erétil venogênica refratária.
A operadora de plano de saúde, no entanto, negou a cobertura, alegando que o procedimento não estava listado no Rol da ANS, a lista oficial que define os procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelos planos de saúde no Brasil.
A negativa da operadora causou sérios prejuízos ao paciente, que enfrentava não apenas limitações físicas, mas também impactos psicológicos e sociais decorrentes da disfunção erétil. A recusa inicial da cobertura foi considerada abusiva pelo tribunal, que reconheceu a necessidade médica do procedimento.
A decisão judicial que garantiu a cobertura de prótese peniana fora do rol ANS
O TJSP, ao analisar o caso, considerou que o Rol da ANS não é taxativo, ou seja, não exaure todas as possibilidades de cobertura por planos de saúde. Com base na Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o tribunal entendeu que procedimentos não listados no Rol podem ser cobertos se houver prescrição médica, evidência científica e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, como o Nat-Jus.
No caso em questão, o tribunal verificou que havia laudos médicos comprovando a necessidade do implante da prótese peniana inflável para tratar a disfunção erétil do paciente. Além disso, um parecer técnico favorável do Nat-Jus atestou a eficácia e a necessidade do procedimento, reforçando a legitimidade da indicação médica.
A Hapvida NotreDame Intermédica argumentou que a ausência do procedimento no Rol da ANS justificava a negativa de cobertura. Também contestou o pagamento de honorários para profissionais não credenciados e pediu a redução das custas advocatícias
O TJSP, no entanto, rejeitou esses argumentos, mantendo a decisão de primeiro grau. O tribunal esclareceu que a operadora não é obrigada a cobrir custos de profissionais não credenciados, mas a cobertura do procedimento em si é obrigatória quando há necessidade médica comprovada.
A decisão foi unânime, com participação dos desembargadores Alberto Gosson, Mônica de Carvalho e Antonio Carlos Santoro Filho, sob a relatoria do Desembargador Augusto Rezende.
Essa decisão é um marco importante para os consumidores de planos de saúde no Brasil, pois reforça o direito à saúde e a obrigação das operadoras em cobrir tratamentos necessários, mesmo que não estejam explicitamente listados no Rol da ANS.
O Rol da ANS é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que define os procedimentos médicos, exames e tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.
Criado para regulamentar o setor, o Rol é atualizado periodicamente, mas, como esclarecido pela Lei nº 14.454/2022, ele não é exaustivo. Isso significa que procedimentos não listados podem ser cobertos se atenderem a critérios como prescrição médica, evidência científica e recomendações de órgãos técnicos.
Essa interpretação tem sido reforçada por decisões judiciais, como a do TJSP, e por precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que consideram abusiva a negativa de cobertura baseada apenas na ausência de um procedimento no Rol.
A evolução legal, especialmente com a Lei nº 14.454/2022, ampliou a interpretação sobre o que deve ser considerado obrigatório nos planos de saúde, priorizando a necessidade médica e a qualidade de vida dos pacientes.
Casos como esse destacam a importância de decisões judiciais na proteção dos consumidores contra práticas abusivas das operadoras de saúde. A negativa de cobertura pode causar danos significativos, como o agravamento de condições de saúde e impactos emocionais, tornando essencial a intervenção do Poder Judiciário.
A importância de um advogado especializado
Em situações como essa, a atuação de um advogado especializado em direito à saúde é fundamental para garantir que os direitos dos consumidores sejam respeitados.
Com conhecimento das legislações, como a Lei nº 9.656/1998, e de jurisprudências específicas, o advogado pode auxiliar na obtenção de coberturas negadas injustamente pelas operadoras.
Como proceder em caso de negativa?
Se um plano de saúde negar a cobertura de um procedimento necessário, como o implante de prótese peniana, o consumidor deve:
- Exigir a negativa por escrito: isso facilita a ação judicial, permitindo que o juiz avalie os motivos da recusa.
- Consultar um advogado especializado: um profissional pode orientar sobre os próximos passos, incluindo a possibilidade de solicitar uma liminar para garantir o tratamento em caráter de urgência.
- Reunir documentação médica: laudos, prescrições e pareceres técnicos são essenciais para comprovar a necessidade do procedimento.
Essa decisão judicial demonstra como a expertise legal pode fazer a diferença na vida dos pacientes, garantindo-lhes acesso a tratamentos essenciais.
Detalhes do caso
Data da decisão: 12 de maio de 2025
Relator desembargador: Augusto Rezende
Número do processo: 1028746-46.2023.8.26.0100
Possibilidade de recurso: decisão unânime, recorrível ao Superior Tribunal de Justiça (STJ)
Esta decisão judicial não apenas garante o acesso do paciente ao tratamento necessário, mas também estabelece um precedente importante para futuros casos semelhantes, reforçando a proteção dos direitos dos consumidores de planos de saúde no Brasil.
A evolução na interpretação do Rol da ANS e a priorização da necessidade médica são passos cruciais para um sistema de saúde mais justo e eficiente.
A cobertura médica de procedimentos como a prótese peniana, mesmo fora do Rol da ANS, demonstra o compromisso do Judiciário em assegurar o direito à saúde.
Consumidores que enfrentam negativas de cobertura devem buscar orientação legal para garantir seus direitos, contando com o apoio de profissionais especializados em legislação de saúde.
