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Ter um plano de saúde nem sempre é sinônimo de garantia e eficácia dos serviços prestados. Por isso, o papel do advogado especialista em plano de saúde é fundamental neste cenário.
Muitos são os casos de pacientes que se deparam com negativas de cobertura dos mais diversos tipos, o que atrasa o tratamento e a chance de cura.
Para citar os exemplos mais corriqueiros que vão parar na Justiça, vale ressaltar a negativa de cobertura de cirurgia, atraso na autorização de procedimentos de urgência e emergência, o reajuste abusivo de mensalidade e a não cobertura dos medicamentos de alto custo, como os oncológicos.
Além disso, há a restrição do número de sessões de terapias, como a terapia ABA, a não autorização de um tratamento home care, a recusa de cobertura de válvulas, stents e próteses em cirurgias.
Desse modo, o advogado atua como o profissional da legislação contra os planos de saúde e inclusive, é capaz de entrar com pedido de liminar contra o convênio para acelerar o início do tratamento.
Entenda aqui tudo sobre o papel do advogado especialista em ações contra planos de saúde e como resolver se você estiver vivendo um impasse com sua operadora.
Quais ações contra planos de saúde podem ser resolvidas por um advogado especialista em plano de saúde e convênio médico?
Desde o momento da contratação, podem surgir necessidades de procedimentos médicos urgentes ou até mesmo internação emergencial, todas elas que podem ser resolvidas através de um advogado especialista em plano de saúde e convênio médico.
Mesmo após o período de carência, existem outras questões já experimentadas por clientes do escritório junto a seus planos de saúde, como, por exemplo, honorários e procedimentos médicos, cobertura de procedimentos cirúrgicos, cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas e ainda garantir o direito ao tratamento domiciliar ou home care.
Pacientes acometidos por doenças mais graves sofrem com limitações abusivas de quimioterapia e outros tipos de sessões, além da questão dos medicamentos de alto custo.
Outras situações que os consumidores de planos de saúde enfrentam, conforme experiência da Rosenbaum Advogados são:
- a manutenção do plano de saúde em caso de remissão ou por empregados demitidos por justa causa ou por aposentadoria;
- o aumento da mensalidade nos planos individuais ou coletivos, em razão dos reajustes abusivos, seja por faixa etária, seja por sinistralidade; e
- até mesmo quando finalmente o usuário decide trocar o plano de saúde, precisa enfrentar a recusa de beneficiário, de portabilidade de carência ou de mudança de categoria (downgrade).
Quanto tempo demora uma ação contra o plano de saúde?
Em média, os processos contra planos de saúde demoram de 6 a 24 meses para serem julgados. Entretanto, em raros casos, algumas operadoras de planos de saúde recorrem ao STJ (Superior Tribunal de Justiça), situação que pode demorar até 6 anos para julgar definitivamente um processo.
Quando contar com um advogado especializado para entrar com uma liminar nos processos contra planos de saúde?
Em praticamente todas as situações acima, é comum o pedido de uma liminar para agilidade na solução de eventual problema discutido com o plano de saúde. A liminar é uma decisão que o juiz pode tomar em casos de urgência antes do fim do processo, ou seja, sem de fato terminar de julgar a questão.
Nos casos de planos de saúde é comum o pedido de liminar para dar prosseguimento a cirurgias e outros tratamentos, quando o plano nega pagar os custos e o autor também não pode pagá-los, o que também é conhecido como “negativa de cobertura”, dentre inúmeras situações.
Nestes casos em que cabem a liminar contra o plano de saúde, se for devidamente demonstrado que se trata de uma questão de risco à vida e que necessitam de atendimento de urgência, e que a pessoa pode sofrer graves problemas de saúde se esperar até o fim do processo, o juiz pode autorizar que seja fornecido o tratamento médico antes do processo terminar, ou seja, antes de decidir se a pessoa realmente tem direito sobre aquilo que se pede.
Como contratar um advogado especialista em saúde?
Este passo a passo vai mostrar como contratar um advogado especialista em saúde, capaz de atender adequadamente às necessidades legais do paciente:
Defina as necessidades
A assistência jurídica pode ocorrer em diversos casos, como problemas com o convênio, negligência médica, questões regulatórias de saúde, entre outros.
Pesquise
Comece pesquisando advogados (ou escritórios, como no caso da Rosenbaum Advogados) que se especializam em Direito à Saúde. Você pode fazer isso através de uma busca na internet, diretórios de advogados ou recomendações de profissionais de saúde e conhecidos.
Verifique credenciais e experiência
É crucial verificar se o advogado tem a formação e experiência necessárias na área específica do Direito à Saúde que você precisa. Por isso, confira o histórico do advogado, incluindo educação, certificações e casos anteriores.
No nosso site, você encontra diversos artigos que falam sobre as principais decisões favoráveis da Rosenbaum.
Também certifique-se de que o advogado está registrado e em dia com a Ordem dos Advogados do seu estado. Isso também pode te dar acesso a quaisquer registros de reclamações ou disciplinas anteriores.
Se possível, peça referências de outros clientes que utilizaram os serviços do advogado. Feedback de clientes anteriores pode oferecer insights valiosos sobre a eficácia e o profissionalismo do advogado.
Os clientes da Rosenbaum costumam deixar avaliações no Google, contando sua experiência e detalhando nossa expertise. Confira!
Faça consultas iniciais
Agende reuniões para discutir seu caso.
Essas entrevistas são gratuitas e criam uma oportunidade para você avaliar se o advogado entende bem suas necessidades e se você se sente confortável com ele.
Entenda as despesas
Antes de contratar um advogado, discuta claramente como serão as taxas e outros custos relacionados.
Quanto custa uma ação contra plano de saúde?
Não se pode dizer exatamente quanto custa uma ação contra o plano de saúde, uma vez que esse valor depende de uma série de fatores, como a complexidade do caso e as despesas judiciais.
Além disso, existem as despesas adicionais, que podem incluir gastos com cópias, correio e transporte. No entanto, a Rosenbaum Advogados utiliza a tecnologia nos seus trâmites e você pode nos consultar e enviar seus documentos digitalmente, o que reduz significativamente os custos.
Em alguns casos, os tribunais podem conceder isenção das custas processuais para pessoas que demonstram não ter condições financeiras de arcar com esses custos.
E, aqui no escritório de advocacia Rosenbaum Advogados, isso não é diferente pois podemos analisar a possibilidade de trabalhar sem custo (pro-bono), caso você comprove que não tem condições de pagar os honorários, já que também trabalhamos com assistência social.
Quando que cabe uma liminar contra o plano de saúde?
Uma liminar contra o plano de saúde pode ser concedida quando há urgência, seja por um risco de dano irreparável ou de difícil reparação, ou então por risco de vida.
Como entrar com um processo com pedido de liminar contra o plano de saúde ?
Ao preencher o formulário em nosso site e com relato do seu caso, os dados passarão por nossa análise e será enviada a melhor orientação do advogado especialista em plano de saúde, com a ação mais indicada a ser tomada. Os processos que ajuizamos demoram uma média de 6 a 24 meses, sendo que todo o trâmite pode ser feito por envio digital dos documentos (fotos, e-mails, WhatsApp etc.) e não se faz necessária a presença física do cliente ao longo do processo, simplificado ao máximo pelo nosso escritório inclusive contando com advogado online para o atendimento.
Quanto custa uma liminar contra plano de saúde?
Realmente existe uma preocupação sobre quanto custa uma liminar contra plano de saúde, mas é preciso deixar claro que não há nenhum valor adicional se a sua ação precisar ter o caráter de liminar.
O importante é saber como entrar com liminar contra plano de saúde e entender as vantagens desse tipo de artifício jurídico, sempre sob orientação de advogado especializado.
Quanto tempo para entrar com um processo contra o plano de saúde?
Um processo judicial, dependendo da urgência, pode ser ajuizado em até 24 horas do recebimento de toda a documentação do cliente pelo advogado.
Nos casos de planos de saúde, a liminar não é considerada um processo à parte, ela é um pedido que se faz dentro do próprio processo contra os planos de saúde.
Embora o Estado ofereça defensores públicos que podem ajudar quando a pessoa não tem dinheiro, é sempre melhor contratar um advogado particular, de preferência um que seja especializado em processos dentro da área da saúde.
Quais documentos preciso para entrar com um processo contra o plano de saúde?
A seguir, enumeramos os principais documentos que você deve fornecer ao seu advogado para entrar com um processo contra o plano de saúde:
- comprovante de residência;
- carteira do plano de saúde;
- contrato do plano assinado;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades;
- guias e demais solicitações médicas não atendidas pelos planos. Solicite ao médico um laudo explicativo da necessidade do paciente;
- protocolos das ligações, e-mails, conversas que possam comprovar a negativa de tratamento;
- comprovantes dos valores pagos pelo paciente quando tiver sido indevidamente obrigado a arcar com os próprios custos, para solicitar o reembolso integral.
Seu advogado irá lhe orientar sobre quais serão necessários para o ajuizamento da ação contra o plano de saúde para obter a liminar.
Portanto, não demore para entregá-los, afinal, quanto mais rápido o seu advogado receber, mais rápido poderá prosseguir com o pedido de liminar.
Medicamentos de alto custo e negativa de cobertura pelo convênio
Os planos utilizam-se de vários argumentos para negar a cobertura de tratamentos fundamentais para a cura de uma série de doenças.
Dentre eles, defendem que não são obrigados a providenciar medicamentos em desacordo com a indicação da bula (off label) ou que não fazem parte do rol da ANS, por exemplo.
Entretanto, inúmeros casos desta natureza foram apresentados ao Judiciário e, na maioria deles, a cobertura fora considerada obrigatória.
Posso resolver um problema com o plano de saúde fora da Justiça?
Sim, é possível resolver problemas com planos de saúde fora da esfera judicial. Aqui estão algumas alternativas que podem ser consideradas, antes de recorrer aos tribunais:
- Fale com o plano de saúde: o primeiro passo é entrar em contato diretamente com o plano de saúde para discutir e tentar resolver o problema. Isso pode ser feito através do serviço de atendimento ao cliente – SAC – do plano.
- Ouvidorias: muitos planos de saúde possuem ouvidorias que são canais para onde os consumidores podem direcionar reclamações mais sérias ou quando não conseguiram resolver seus problemas pelo atendimento comum.
- Reclame na ANS: consumidores podem entrar em contato com a ANS para fazer reclamações ou buscar orientações sobre como proceder em casos de desacordo com planos de saúde. Inclusive, nós temos um conteúdo explicando exatamente como fazer uma reclamação na ANS. Confira!
- Acione o Procon: O Programa de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon) pode ser uma via para resolver disputas entre consumidores e empresas, incluindo planos de saúde. Eles oferecem um serviço de intermediação de conflitos que pode evitar a necessidade de ação judicial.
- Mediação e arbitragem: são formas alternativas de resolução de conflitos onde um terceiro imparcial (mediador ou árbitro) ajuda as partes a chegarem a um acordo. Esses processos são geralmente mais rápidos e menos custosos do que um processo judicial.
Antes de recorrer a qualquer uma dessas opções, é importante reunir toda a documentação relevante, como contratos, correspondências e registros médicos, que possam ajudar a explicar e fundamentar seu caso.
Além disso, a orientação de um advogado é valiosa mesmo fora do processo judicial.
Com o respaldo de um profissional, você se prepara melhor para encarar essa situação, aumenta as suas chances de sucesso e passa por esse momento com mais tranquilidade e segurança.
Quando entrar com o processo contra o plano de saúde?
Você pode entrar com um processo contra um plano de saúde quando houver disputas ou conflitos específicos que não foram resolvidos satisfatoriamente.
Ou seja, antes de iniciar um processo judicial, é aconselhável tentar resolver a questão através dos passos apresentados acima (diálogo com o plano de saúde, procurando a ajuda órgãos de defesa do consumidor como o Procon e a ANS, etc).
Caso essas medidas não sejam suficientes, consultar um advogado, caso você ainda não tenha feito isso, é o próximo passo para proceder com a ação judicial.
Como funciona o andamento do processo?
O andamento de um processo contra um plano de saúde pode variar dependendo das particularidades do caso. Mas os passos envolvidos não mudam muito. Confira a seguir:
- consulte um advogado: relate seu caso ao profissional. Este é o primeiro passo para montar uma estratégia e reconhecer as chances de êxito de um possível processo;
- reúna os documentos relevantes: contrato do plano de saúde, comprovantes de pagamentos, registros e laudos médicos, troca de emails ou protocolos de ligação com a operadora são alguns dos principais exemplos;
- petição inicial: documento elaborado pelo advogado que consta fatos do caso, os fundamentos legais para a ação e as indenizações ou correções solicitadas;
- protocolo da ação: o plano de saúde é notificado nesta fase, recebendo um prazo para apresentar defesa;
- fase de instrução: fase em que as partes ainda podem apresentar provas, antes de o juiz emitir a sentença, decidindo a favor de uma das partes.
- apelação: ambas as partes podem recorrer da sentença, caso não estejam satisfeitas. Isso atrasa o processo;
- execução da sentença: momento em que a decisão do juiz é implementada, se não houver recurso.
No entanto, é importante relembrar a possibilidade de entrar com o pedido de liminar!
Nesse caso, lá no começo da ação, o juiz avalia se você realmente tem direito ao que está sendo solicitado e se a espera pela sentença final pode te prejudicar.
Então, ele toma uma decisão urgente e provisória. Ou seja, se você precisa de um tratamento, por exemplo, você pode realizá-lo antes da ação terminar, somente com uma decisão liminar.
O que acontece se perder o processo contra o plano de saúde?
Se você perder um processo contra seu plano de saúde, as consequências podem variar dependendo do caso específico, mas os dois problemas principais são:
- você terá que pagar as custas processuais e, em alguns casos, os honorários advocatícios da outra parte, especialmente se a legislação ou o contrato do plano de saúde incluir uma cláusula de honorários de sucumbência; e
- o motivo que levou ao processo continuará existindo: se o processo era para cobrir um tratamento, procedimento ou medicamento, a negativa do plano de saúde permanece válida.
Além disso, perder um processo contra o plano de saúde pode também trazer impactos emocionais, como estresse e frustração, além de impactos práticos relacionados à sua saúde e bem-estar, se o tratamento necessário for negado.
Por isso, é crucial escolher um bom profissional, que realmente entenda do assunto.
Na Rosenbaum Advogados, contamos com uma forte equipe de advogados especializados em Direito à Saúde. Saiba mais aqui.
Quando cabe indenização na ação contra o plano de saúde?
Qualquer um dos casos apresentados acima pode ser passível de indenização.
Se você sofreu uma negativa de tratamento de cirurgia, exame, fornecimento de medicamento, por exemplo, e precisou arcar com esses custos, é possível obter o reembolso através de uma indenização por danos materiais.
Além disso, práticas abusivas podem ocasionar danos morais.
Principais dúvidas
Qual advogado cuida de planos de saúde?
O advogado especializado em planos de saúde e Direito Médico, atuante na área de Direito à Saúde, é quem cuida de casos envolvendo planos de saúde e operadoras.
O que é advocacia em saúde?
A advocacia em saúde envolve a defesa dos direitos dos pacientes, lidando com questões legais relacionadas a planos de saúde, como negativas de cobertura de tratamentos, negativa de cirurgia, recusa de órtese e prótese, carências abusivas, erro médico e reajustes abusivos.
Quem monitora os planos de saúde?
No Brasil, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a entidade responsável por regular e fiscalizar o setor, sendo vinculada ao Ministério da Saúde. É uma agência responsável por supervisionar e monitorar as atividades das operadoras de planos de saúde, garantindo o cumprimento das normas estabelecidas para o setor.
Qual advogado para processar médico?
Um advogado especializado em responsabilidade médica é o mais indicado para processar um médico em casos de negligência ou erro médico.
Onde ajuizar ação contra plano de saúde?
Em alguns casos mais simples, você pode recorrer ao Juizado Especial Cível (JEC), também chamado de “Juizado de Pequenas Causas”, para mover uma ação judicial contra o plano de saúde.
No entanto, é importante ressaltar que consumidores não amparados por advogados podem ajuizar ações de até 20 salários mínimos. Caso o consumidor conte com a orientação de um profissional, o limite sobe para 40 salários mínimos.
Para casos que precisam de uma liminar e/ou que superem esta quantia, deverá ser ajuizada no local da sede da operadora ou no domicílio do consumidor.
Eu posso sofrer retaliação do plano de saúde por ter entrado com processo?
Não. O plano de saúde não pode fazer nenhum tipo de retaliação contra você por causa de uma ação judicial.
Advogado especializado em plano de Saúde
Como se vê, a lista dos problemas é grande, mas, felizmente, o Código de Defesa do Consumidor e as decisões dos Tribunais oferecem respaldo aos direitos dos associados que devem buscar a contratação de advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com ação contra planos de saúde.
Nosso escritório vem oferecer toda a experiência e especialidade em planos de saúde de seus profissionais aos usuários que tiveram algum prejuízo diante da operadora de planos de saúde e que pretendem fazer valer seus direitos à saúde através de uma ação na justiça.
