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Válvula aórtica TAVI deve ser custeado por plano de saúde

Por meio de liminar, Justiça sentenciou plano de saúde a custear tratamento com válvula aórtica TAVI.

04 de fevereiro de 2022 - Atualizado 04/02/2022

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia, cerca de 14 milhões de brasileiros sofrem com algum tipo de doença cardíaca. Os médicos especialistas ainda afirmam que a tendência é de que esse número mais do que dobre nos próximos anos. 

Para o tratamento das doenças cardíacas, é comum cirurgias de implantes de válvulas, próteses e outros dispositivos, como o TAVI, que auxiliam no funcionamento do coração, chegando até a desempenhar funções que o músculo cardíaco não mais consegue. Sem falar nos transplantes cardíacos em si.

Mas, esses são procedimentos muito caros e por isso, muitos indivíduos passam a buscar os planos de saúde, inclusive pensando em futuras emergências e custos com tratamentos.

Válvula aórtica TAVI

Dentre esses revolucionários tratamentos, um dos mais benéficos é o implante percutâneo transcateter de válvula aórtica, ou TAVI.

Esse método é especialmente utilizado para pacientes com estenose aórtica – doença responsável por obstruir a válvula aórtica . De forma menos técnica, basicamente, é quando o tecido que abre e fecha a principal artéria do coração para de funcionar, bloqueando a passagem do sangue.

Assim, os médicos inserem o TAVI através de um cateter em algum ponto do corpo, guiando o dispositivo até que chegue ao coração. Lá, a válvula irá se expandir e auxiliar na desobstrução da artéria, permitindo que o sangue circule normalmente.

Todo o procedimento é rápido e, em geral, o paciente recebe alta em 48 horas. Tal método é extremamente revolucionário justamente pelo pouco impacto negativo, sendo um dos menos invasivos.

Paciente foi diagnosticado com Estenose Aórtica

Após os 70 anos, cerca de 5% das pessoas sofrem com deficiências nas artérias cardíacas. Dessa forma, esse foi o caso de um homem de 80 anos, cujo diagnóstico ocorreu após diversos episódios compatíveis com os sintomas da doença, como falta de ar e desmaios.

Somado a isso, possuía ainda grave doença renal, o que o levou a ser internado. De acordo com relatórios médicos, seu preocupante quadro o tornava inelegível para cirurgias convencionais, com métodos mais agressivos. Nesses procedimentos, seu risco de morte superava os 20%.

Por isso, o único tratamento compatível com seu sensível quadro era justamente a implementação do dispositivo TAVI, muito menos intrusivo e capaz de sanar sua deficiência cárdica. Todavia, os custos médicos totais podiam superar R$ 50 mil, incompatíveis com a situação financeira do idoso.

Plano de saúde se recusa a custear válvula aórtica TAVI

Sendo cliente de um plano de saúde, recorreu a este para que tivesse sua cirurgia custeada. Entretanto, recebeu uma negativa de cobertura da operadora, que utilizou o argumento de que esse tratamento não estava no rol de procedimentos da ANS. Este artigo fala mais sobre porque o rol da ANS não deve ser utilizado dessa forma.

Paciente recorre à Justiça para ter seu direito reconhecido

Diante de uma situação preocupante e precisando que o procedimento fosse realizado o mais rápido possível, o paciente buscou um escritório especializado em ações contra planos de saúde e Direito à Saúde.

Já em primeira instância, conseguiu ter seu direito reconhecido, com o juízo deixando claro que a súmula 102 se aplica nesse caso:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Mesmo após a operadora do plano de saúde recorrer para o Tribunal de Justiça, a decisão foi mantida e ainda se reafirmou a aplicação da súmula 96, que diz:

Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Planos de saúde podem negar procedimentos com base no Rol da ANS?

Não! Conforme demonstrado acima, esse tema já foi intensamente debatido e as decisões da Justiça deixam claro que a lista de tratamentos presentes ali é meramente exemplificativa. E isso não vale apenas para a válvula aórtica. Veja quais procedimentos o plano deve custear:

  • Todo tratamento de alto custo cuja necessidade médica seja comprovada, mesmo fora do Rol da ANS.
  • Implementação de próteses, válvulas e semelhantes, conforme explorado neste artigo.
  • Sessões recorrentes de tratamentos necessários, como fisioterapia e hemodiálise.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência em ações contra planos de saúde e no Direito à Saúde através do SUS. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixabay (PublicDomainPictures)

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