Válvula aórtica TAVI deve ser custeado por plano de saúde

Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia, cerca de 14 milhões de brasileiros sofrem com algum tipo de doença cardíaca. Os médicos especialistas ainda afirmam que a tendência é de que esse número mais do que dobre nos próximos anos. 

Para o tratamento das doenças cardíacas, é comum cirurgias de implantes de válvulas, próteses e outros dispositivos, como o TAVI, que auxiliam no funcionamento do coração, chegando até a desempenhar funções que o músculo cardíaco não mais consegue. Sem falar nos transplantes cardíacos em si.

Mas, esses são procedimentos muito caros e por isso, muitos indivíduos passam a buscar os planos de saúde, inclusive pensando em futuras emergências e custos com tratamentos.

Válvula aórtica TAVI

Dentre esses revolucionários tratamentos, um dos mais benéficos é o implante percutâneo transcateter de válvula aórtica, ou TAVI.

Esse método é especialmente utilizado para pacientes com estenose aórtica – doença responsável por obstruir a válvula aórtica . De forma menos técnica, basicamente, é quando o tecido que abre e fecha a principal artéria do coração para de funcionar, bloqueando a passagem do sangue.

Assim, os médicos inserem o TAVI através de um cateter em algum ponto do corpo, guiando o dispositivo até que chegue ao coração. Lá, a válvula irá se expandir e auxiliar na desobstrução da artéria, permitindo que o sangue circule normalmente.

Todo o procedimento é rápido e, em geral, o paciente recebe alta em 48 horas. Tal método é extremamente revolucionário justamente pelo pouco impacto negativo, sendo um dos menos invasivos.

Paciente foi diagnosticado com Estenose Aórtica

Após os 70 anos, cerca de 5% das pessoas sofrem com deficiências nas artérias cardíacas. Dessa forma, esse foi o caso de um homem de 80 anos, cujo diagnóstico ocorreu após diversos episódios compatíveis com os sintomas da doença, como falta de ar e desmaios.

Somado a isso, possuía ainda grave doença renal, o que o levou a ser internado. De acordo com relatórios médicos, seu preocupante quadro o tornava inelegível para cirurgias convencionais, com métodos mais agressivos. Nesses procedimentos, seu risco de morte superava os 20%.

Por isso, o único tratamento compatível com seu sensível quadro era justamente a implementação do dispositivo TAVI, muito menos intrusivo e capaz de sanar sua deficiência cárdica. Todavia, os custos médicos totais podiam superar R$ 50 mil, incompatíveis com a situação financeira do idoso.

Plano de saúde se recusa a custear válvula aórtica TAVI

Sendo cliente de um plano de saúde, recorreu a este para que tivesse sua cirurgia custeada. Entretanto, recebeu uma negativa de cobertura da operadora, que utilizou o argumento de que esse tratamento não estava no rol de procedimentos da ANS. Este artigo fala mais sobre porque o rol da ANS não deve ser utilizado dessa forma.

Paciente recorre à Justiça para ter seu direito reconhecido

Diante de uma situação preocupante e precisando que o procedimento fosse realizado o mais rápido possível, o paciente buscou um escritório especializado em ações contra planos de saúde e Direito à Saúde.

Já em primeira instância, conseguiu ter seu direito reconhecido, com o juízo deixando claro que a súmula 102 se aplica nesse caso:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Mesmo após a operadora do plano de saúde recorrer para o Tribunal de Justiça, a decisão foi mantida e ainda se reafirmou a aplicação da súmula 96, que diz:

Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Planos de saúde podem negar procedimentos com base no Rol da ANS?

Não! Conforme demonstrado acima, esse tema já foi intensamente debatido e as decisões da Justiça deixam claro que a lista de tratamentos presentes ali é meramente exemplificativa. E isso não vale apenas para a válvula aórtica. Veja quais procedimentos o plano deve custear:

• Todo tratamento de alto custo cuja necessidade médica seja comprovada, mesmo fora do Rol da ANS.
• Implementação de próteses, válvulas e semelhantes, conforme explorado neste artigo.
• Sessões recorrentes de tratamentos necessários, como fisioterapia e hemodiálise.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência em ações contra planos de saúde e no Direito à Saúde através do SUS. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Pixabay (PublicDomainPictures)