Redação
Após contestar judicialmente a negativa de custeamento de tratamento pelo plano de saúde, o beneficiário receberá cobertura para 26 sessões de terapia eletroconvulsiva para tratamento de depressão grave.
O beneficiário, que recebeu recomendação médica para fazer a terapia de eletrochoques, foi surpreendido quando recebeu a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde.
Após receber diagnóstico do quadro grave de depressão, o paciente passou a ter diversas crises de ansiedade que impedem sua socialização. Além disso, o beneficiário teve de se afastar de sua ocupação devido à condição.
Como resultado, o paciente se submeteu à diversos tratamentos com medicamentos, porém não obteve melhora. Dessa forma, lhe foi prescrito o uso de terapia de eletrochoques como a última esperança de reverter seu quadro.
Contudo, suas expectativas foram totalmente quebradas quando chegou o momento de pedir autorização do tratamento à operadora de saúde. Mesmo com suas obrigações contratuais em dia, o paciente recebeu a negativa de cobertura de tratamento.
Assim, tratando-se de uma situação de risco, o beneficiário não teve outra opção senão iniciar o tratamento em uma clínica particular, tendo que arcar com as despesas.
O caso e a sentença
Diante da recusa do custeamento de sessões de terapia de eletrochoques, o paciente foi privado do tratamento recomendado pelo médico responsável. Além disso, o beneficiário se viu obrigado a arcar com o tratamento particular pelo bem de sua saúde.
A fim de se informar sobre seus direitos, o segurado buscou orientação profissional com advogado especialista em ações contra planos. Após a análise do caso, o paciente decidiu então ajuizar ação contra a operadora de saúde para dar continuidade ao tratamento.
De acordo com a operadora de saúde, a negativa de cobertura se deu pois o tratamento com terapia de eletrochoques não tem cobertura prevista pela ANS. No entanto, foi observado pela juíza que o rol de procedimentos da ANS indica apenas a cobertura mínima obrigatória.
Sendo assim, o plano de saúde não pode realizar a negativa de cobertura de tratamento sob essa justificativa. Além disso, a recomendação médica indica a necessidade da terapia de eletrochoques visto que o quadro depressivo gera risco iminente à vida do paciente.
De acordo o julgamento do Tribunal, a conduta da operadora de saúde foi “omissiva e defeituosa”. Dessa forma, foi considerado legítimo o direito do autor ao custeio das sessões de terapia de eletrochoques.
Por fim, foi determinado que a operadora de saúde deverá fornecer cobertura para 26 sessões da eletroconvulsoterapia. O autor deverá receber R$16 mil de reembolso pelas sessões particulares de terapia e R$3 mil pelos danos morais sofridos.
Negativa de terapia de eletrochoques pelo plano de saúde: o que fazer?
Muitas vezes, os segurados acabam recebendo a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde. Geralmente, a operadora de saúde justifica a recusa alegando que o tratamento é experimental, não consta no rol da ANS ou no contrato do segurado.
Apesar de essa ser uma prática comum, nem sempre essas justificativas são suficientes para a negativa de custeamento de tratamento. Nesse caso, o paciente pode contestar a decisão da operadora de saúde para garantir seus direitos.
O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde prevê apenas uma cobertura mínima dos procedimentos obrigatórios. Nesse sentido, este não pode ser considerado taxativo para o atendimento prestado pelos planos de saúde.
Havendo a recomendação médica para o uso de determinado tratamento, é importante que este seja fornecido pelo plano de saúde. O profissional de saúde é o responsável por decidir qual o melhor tratamento para o paciente, não cabendo à operadora limitar sua cobertura.
Diante da obstrução de seus direitos, o segurado pode buscar as vias judiciais para conseguir autorização para dar continuidade ao tratamento. Em casos de urgência, é possível entrar com pedido de liminar.
Nesse caso, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em ações contra planos de saúde. Dessa forma, é possível analisar as peculiaridades do caso, a possibilidade de entrada com ação judicial e as chances de êxito.
Para isso, é importante ter em mãos documentos que comprovem prescrição médica e a negativa de cobertura de tratamento. Além disso, o segurado deve apresentar cópia do contrato, carteirinha, RG, CPF, e comprovante de pagamento das duas últimas mensalidades.
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