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Em uma decisão que repercutiu, a Sul América Companhia de Seguro Saúde foi condenada após negar a cobertura de um procedimento vital para um paciente.
Descubra os detalhes deste caso e entenda o desfecho que levou a operadora a ser responsabilizada.
Negativa de Cobertura e a Luta de um Paciente
A paciente, identificada pelas iniciais M.M.N., enfrentou uma série de desafios ao buscar tratamento para sua condição médica. Diante de um diagnóstico de extrema gravidade, foi indicado o implante de prótese valvar aórtica (TAVI).
No entanto, a Sul América recusou-se a cobrir o procedimento, alegando inexistência de cobertura e ausência de previsão no rol da ANS. A operadora defendeu a taxatividade do rol e a ausência de previsão legal e contratual para a realização do procedimento.
Argumentos da Sul América e a Defesa do Paciente
A Sul América sustentou que não havia cobertura obrigatória para o procedimento, baseando-se na inexistência de previsão no rol da ANS. Argumentou sobre a taxatividade do rol e a legítima recusa pela ausência de previsão contratual.
No entanto, a paciente, respaldada por seu histórico médico e a urgência do tratamento, buscou seus direitos na justiça, alegando que a recusa de cobertura era indevida.
Tribunal entendeu que o caso…
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ao analisar o caso, considerou a Resolução Normativa nº 465/21, editada pela ANS, que incluiu o procedimento no rol de cobertura obrigatória.
A idade da paciente, embora abaixo daquela constante da diretriz de utilização, não afastou a obrigatoriedade de fornecimento. O Tribunal também fez referência à Súmula 102 do TJSP, que reconhece o caráter abusivo das cláusulas de exclusão em hipóteses análogas.
Citando jurisprudências anteriores, o Tribunal reforçou que não cabe à operadora de plano de saúde tecer considerações quanto ao tratamento prescrito pelo médico.
Decisão
Diante dos argumentos apresentados e da legislação vigente, o Tribunal de Justiça decidiu em favor da paciente, condenando a Sul América a custear o tratamento.
A decisão reforça a importância de garantir os direitos dos consumidores e assegurar que os planos de saúde cumpram com suas obrigações contratuais e legais.
Apelação Cível nº 1014663-35.2022.8.26.0011
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