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Em uma decisão recente, a Sul América Seguros foi condenada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de uma paciente com paralisia cerebral.
A seguradora também deve reembolsar a família da paciente em R$ 6.127,52, valor já desembolsado para o tratamento. Acompanhe os detalhes e o desfecho deste caso a seguir.
A paciente, beneficiária do plano de saúde da Sul América Seguros, foi diagnosticada com paralisia cerebral, epilepsia, distagia e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, condições decorrentes de uma malformação cerebral sequelar à deleção 1q43-44.
Diante do diagnóstico, foi prescrito um tratamento multidisciplinar, iniciado em uma clínica particular próxima à residência da paciente. No entanto, a seguradora recusou-se a cobrir o tratamento, alegando que o procedimento não constava no rol da ANS e que não havia previsão contratual para tal.
A recusa da Sul América Seguros baseou-se na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS, o que, segundo a empresa, desobrigava a previsão contratual e não a autorizava a realizar o procedimento nas condições solicitadas pela paciente.
No entanto, o juiz de primeira instância, Paulo Henrique Ribeiro Garcia, entendeu que a saúde, como direito fundamental do homem, não pode ser caracterizada como simples mercadoria, nem confundida com outras atividades econômicas.
O juiz decidiu que a recusa da seguradora ofende o padrão de confiança e lealdade que deve orientar as relações jurídicas, agindo com comportamento ilícito e abusando de seu poder.
A decisão final foi de que a Sul América Seguros deveria custear integralmente o tratamento multidisciplinar da paciente, além de reembolsar a família em R$ 6.127,52, valor já desembolsado para o tratamento.
A ação foi julgada na 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, em São Paulo, sob o número de processo 1011884-10.2022.8.26.0011, e teve sua decisão proferida recentemente, no dia 20 de junho de 2023.
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