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Tagrisso® e a cobertura pelo plano de saúde

13 de julho de 2020

A negativa de cobertura para o medicamento Tagrisso® (osimertinibe) é indevida quando houver prescrição médica. Assim sendo, cabe ação judicial com liminar por meio de advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica para uso de Tagrisso®

O Tagrisso® é um medicamento oral utilizado contra o câncer de pulmão, indicado para pacientes com resultado positivo para mutação do gene do EGFR. A mutação consiste na progressão do câncer após terapia com outros medicamentos inibidores de tirosina quinase.

Essa medicação apresenta preço demasiadamente elevado, custando entre R$35 mil e R$ 39 mil, sendo considerado um medicamento de alto custo. Desse modo, na maioria das vezes, se torna inviável que o segurado arque com o custo, tendo então que recorrer à cobertura do plano de saúde.

Negativa de cobertura pelo plano

São inúmeras as situações em que o plano de saúde tem feito a negativa da cobertura do medicamento apesar da indicação médica. A principal alegação é a de que o medicamento não consta no rol da ANS. Além disso, há o problema de off-label, quando a bula não exprime o exato uso que o médico indica.

Contudo, essa alegação é abusiva visto que o rol de procedimentos da ANS indica apenas coberturas mínimas, sendo assim exemplificativo. Além disso, a medicina evolui rapidamente e novos procedimentos não são adicionados ao rol com tanta rapidez. 

Dessa forma, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. Nesse sentido, se indica o direito ao tratamento na Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, socorrendo-se, assim, do poder judiciário. 

Pedido de liminar em caso de recusa de fornecimento de Tagrisso®

Diante da negativa de cobertura de Tagrisso®, é direito do paciente procurar o Poder Judiciário. Como a doença pode progredir rapidamente, num processo judicial pode se pedir a liminar para que o plano arque com os custos do tratamento até seu final

Uma vez que a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes.

Portanto, com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com osimertinibe, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Embora a liminar não seja concedida em primeira instância em alguns casos, o Tribunal,  sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar através do recurso “Agravo de Instrumento”.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Tagrisso® pelo plano de saúde 

Já que a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das segurados, os Tribunais têm decidio favoravelmente aos pacientes, conforme jurprudência:

Obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Plano de saúde. Autora portadora de “adenocarcinoma de pulmão com metástase cerebral”. Negativa da Ré em fornecer o medicamento “Osimertinibe (Tagrisso 80mg/dia)” para tratamento quimioterápico. Medicamento registrado na ANVISA. Recusa indevida. Irrelevância da ausência de previsão no rol de eventos e procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde, ou do não preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) daquela agência reguladora. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste TJSP e do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do “Plano de Saúde I” do STJ. Precedentes desta C. Câmara. Multa diária fixada que é consequência da condenação na obrigação de fazer. Verba honorária devida pela Ré majorada. Recurso não provido (TJSP, Apelação 1001711-07.2019.8.26.0568 Relator(a): João Pazine Neto, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 28/01/2020)

Plano de saúde. Obrigação de fazer. Segurada diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, em metástase para pulmão e ossos. Prescrição médica positiva a tratamento com os medicamentos “Tagrisso® (Osimertinib)”. Recusa da operadora de saúde. Descabimento. Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato. Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS e de haver exclusão contratual. Caráter experimental (off label), ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Medicamentos devidamente registrados na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente. Ministração domiciliar do fármaco, ademais, que não descaracteriza a natureza do tratamento. Impostura evidenciada. Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Aplicabilidade das Súmulas nºs 95 e 102 desta C. Corte de Justiça. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico da paciente. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP, Apelação 1003323-93.2017.8.26.0650, Relator(a): Rômolo Russo, 7ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 04/11/2019)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

 

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