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Implante Tavi pelo plano de saúde

10 de julho de 2020

Negativa de cobertura para o implante percutâneo de válvula aórtica (Tavi) é indevida quando houver prescrição médica, cabendo processo judicial com liminar por meio de advogado especializado em Direito à Saúde.

O procedimento Tavi – implante percutâneo de válvula aórtica – consiste na implantação de uma válvula artificial, em substituição a uma válvula cardíaca doente, por meio de um cateter. Indicado aos portadores de estenose aórtica que sejam pacientes de risco para a cirurgia convencional.

É um procedimento de alto custo, aproximadamente entre R$ 75 mil a R$ 85 mil e muitas vezes o segurado não tem condições de arcar com as despesas, tendo que recorrer ao plano de saúde.

Negativa de cobertura pelo plano

Quando há indicação médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde não pode colocar entraves para o custeio do Tavi,  por meio de negativa de cobertura do procedimento.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, afinal, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados. 

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Pedido de liminar no caso do Tavi

Diante da negativa de cobertura do Tavi e sendo um procedimento de alto custo, além de haver a possibilidade de reclamação junto à ANS e ao Procon, o paciente pode optar por entrar com ação na Justiça.

Isso posto, por ser questão de urgência e emergência, com perigo de vida, já que é uma cirurgia de válvula cardíaca, é comum que o paciente consiga liminar para a realização do procedimento.

É importante que o paciente busque orientação com advogado especialista em planos de saúde e direitos do consumidor, para garantir que a liminar para que o plano arque com os custos do tratamento médico até o final seja um meio eficaz

Para isso, ele deve apresentar o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente e a prescrição do procedimento Tavi, e assim, o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto à negativa de cobertura do Tavi pelo plano de saúde 

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Necessidade de implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica transcateter (TAVI), para tratamento de estenose aórtica grave. Negativa da ré sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes não cobre o tratamento pleiteado, mesmo porque tal não consta da Resolução Normativa da ANS. Sentença de procedência. Manutenção. Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato. Cobertura devida. Observação das Súmulas 96 e 102 desta Corte. Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça. Manutenção da sentença que autoriza a majoração dos honorários advocatícios, em observação ao artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil. Recurso não provido. (TJSP, Apelação 1002313-10.2020.8.26.0100 Relator(a): Fábio Quadros, 4ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 29/06/2020)

Ementa: Apelação – Plano de Saúde Ação de Obrigação de Fazer – Paciente portador de estenose aórtica – Necessidade de realização de implante transcatéter de válcula aórtica (TAVI) Sentença de procedência Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória Súmula n. 102 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal – Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente Não pode o paciente, por conta de cláusula contratual limitativa, ser impedido de submeter-se ao método terapêutico mais moderno disponível à época do surgimento e evolução da moléstia Súmula n. 96 da Subseção de Direito Privado I deste Tribunal – Tratamento indicado por médico responsável pelo atendimento do Apelado Precedentes do C. STJ e deste E. Tribunal Honorários sucumbenciais fixados no mínimo legal – Sentença mantida Recurso improvido. (TJSP, Apelação 1124285-78.2019.8.26.0100, Relator(a): Luiz Antonio Costa, 7ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 25/06/2020)

O Escritório Rosenbaum Advogados é especializado em ações contra planos de saúde. O atendimento é feito pelo chat e WhatsApp e o envio de documentos é feito totalmente de forma digital.

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