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Alecensa® (Alectinibe) e plano de saúde

07 de julho de 2020

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Havendo prescrição médica para o uso de Alecensa® (Alectinibe), a negativa de cobertura pelo plano de saúde tem sido considerada abusiva. Nesse caso, o paciente pode entrar com ação na Justiça para obter liminar para dar início ou continuidade ao tratamento.

O Alecensa® (Alectinibe) é um medicamento inibidor de tirosina quinase aprovado em janeiro de 2019 para o tratamento de câncer de pulmão do tipo de “não pequenas células” avançado com rearranjo de ALK.

Durante os estudos realizados para sua aprovação, foi verificado que o medicamento reduziu mais da metade do risco de progressão da doença. Como resultado, houve aumento da sobrevida livre de progressão de 1 ano (resultado do tratamento padrão) para mais de 2 anos.

Além disso, a medicação mostrou redução de mais de 80% do risco de metástase cerebral, processo no qual o tumor maligno se espalha pelo sangue e alcança o sistema cerebral do paciente.

Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde

Embora tenha sido discutido durante as reuniões de análise das propostas de atualização do Rol de Procedimentos e Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o Alecensa® (Alectinibe) ainda não consta no rol da ANS.

Ocorre que, o Cloridrato de Alectinibe faz parte do grupo de medicamentos de alto custo, podendo custar mais de R$35 mil por caixa

A maioria dos pacientes não têm como arcar com preços desse patamar, em que muitas vezes, o medicamento é de uso contínuo e muitas caixas são necessárias.

O plano, no entanto, a partir do momento em que cobre contratualmente a doença, no caso câncer de pulmão, não pode negar a cobertura dos medicamentos, sobretudo os de preço elevado, e tratamentos a ela relacionados.

Assim sendo, é possível que o paciente acometido de câncer de pulmão receba a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Nesse caso, é comum que a operadora de saúde alegue que, quando o tratamento não faz parte do rol da ANS, não há obrigação de fornecer o medicamento.

No entanto, havendo prescrição médica para o uso de Alecensa® (Alectinibe), é abusiva a recusa de fornecimento da medicação por parte do plano. Esse entendimento pode ser observado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ação judicial diante de negativa de cobertura de Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde

Muitas vezes, os beneficiários são surpreendidos pela negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como no caso do Alecensa® Alectinibe. Geralmente, a recusa se dá sob a justificativa de que o tratamento não consta no rol da ANS ou é de caráter experimental.

Contudo, na maioria das vezes, esse argumento é inválido pois a medicina evolui com maior rapidez quando comparada à frequência de atualização do rol da ANS. Dessa forma, o rol ocupa um papel exemplificativo e não taxativo.

Assim, diante da recusa pela operadora de saúde, o paciente pode ajuizar ação a fim de contestar a decisão. Em casos de urgência, é possível realizar o pedido de decisão liminar para acelerar o processo.

Para isso, é recomendável entrar em contato com Advogado Especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pedir orientações a respeito do seu caso. Desse modo, é possível analisar as peculiaridades da situação e suas chances de êxito.

De acordo com o entendimento dos Tribunais, havendo prescrição médica, a recusa de cobertura é abusiva. O médico é o profissional mais qualificado para decidir o tratamento mais adequado ao paciente e a operadora não pode limitar a cobertura.

Documentos necessários para entrar com a ação contra o plano de saúde em negativa de cobertura do Alecensa® (Alectinibe)

Diante de negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, o paciente pode buscar a defesa de seus direitos já que se trata de prática abusiva.

Para isso, é importante ter em mãos alguns documentos que agilizam o processo judicial e ajudam o trabalho do advogado especializado em Direito à Saúde.

Vale ressaltar aqui que o paciente deve guardar:

  • documentos de identificação pessoal, como RG e CPF;
  • a negativa de cobertura do plano;
  • a prescrição médica;
  • comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano

Hoje, com a tecnologia, o paciente não precisa se apresentar presencialmente no Tribunal. Todo o trâmite processual é realizado pela internet, com a atenção do advogado, que colherá as informações necessárias ao pedido de ação com liminar.

As liminares, sobretudo para casos de urgência, em que o tratamento precisa ter continuidade ou mesmo ser iniciado, têm sido dadas cada vez mais com rapidez. 

Juisprudência em caso de negativa de cobertura do Alecensa® (Alectinibe)

Em casos em que há indicação médica e ainda assim o plano de saúde tem negado a cobertura do tratamento com Alecensa (Altectinibe), pacientes têm conseguido garantir o direito ao tratamento por intermédio de liminar em ação judicial. São vários os casos já julgados cabendo aqui apenas trazer uma jurisprudência a título de exemplo:


“PLANO DE SAÚDE -Negativa de custeio do medicamento Alecensa (cloridrato de alectinibe )- Procedência decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o medicamento não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade – Empresa prestadora de serviços de assistência médica que não pode interferir na indicação feita pelo médico – Aplicação de novas técnicas que decorrem da evolução da medicina, sendo exigível a especificação de não cobertura nos contratos – Pedido médico que justifica a necessidade de utilização do medicamento – Recurso desprovido.  (TJSP;  Apelação Cível 1077410-50.2019.8.26.0100; Data de Registro: 08/09/2020)

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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