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Alecensa® (Alectinibe) e plano de saúde

07 de julho de 2020

Havendo prescrição médica para o uso de Alecensa® (Alectinibe), a negativa de cobertura de medicamento de alto custo é abusiva. Nesse caso, o paciente pode entrar com ação na Justiça e conseguir liminar para dar início ou continuidade ao tratamento.

O Alecensa® (Alectinibe) é um medicamento inibidor de tirosina quinase aprovado em janeiro de 2019 para o tratamento de câncer de pulmão do tipo de “não pequenas células” avançado com rearranjo de ALK.

Durante os estudos realizados para sua aprovação, foi verificado que o medicamento reduziu mais da metade do risco de progressão da doença. Como resultado, houve aumento da sobrevida livre de progressão de 1 ano (resultado do tratamento padrão) para mais de 2 anos.

Além disso, a medicação mostrou redução de mais de 80% do risco de metástase cerebral, processo no qual o tumor maligno se espalha pelo sangue e alcança o sistema cerebral do paciente.

Alecensa® (Alectinibe) pelo plano de saúde

Embora tenha sido discutido durante as reuniões de análise das propostas de atualização do Rol de Procedimentos e Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o Alecensa® (Alectinibe) ainda não consta no rol da ANS.

Ocorre que, o Cloridrato de Alectinibe faz parte do grupo de medicamentos de alto custo, podendo custar mais de R$35 mil por caixa

A maioria dos pacientes não têm como arcar com preços desse patamar, em que muitas vezes, o medicamento é de uso contínuo e muitas caixas são necessárias.

O plano, no entanto, a partir do momento em que cobre contratualmente a doença, no caso câncer de pulmão, não pode negar a cobertura dos medicamentos, sobretudo os de preço elevado, e tratamentos a ela relacionados.

Assim sendo, é possível que o paciente acometido de câncer de pulmão receba a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Nesse caso, é comum que a operadora de saúde alegue que, quando o tratamento não faz parte do rol da ANS, não há obrigação de fornecer o medicamento.

No entanto, havendo prescrição médica para o uso de Alecensa® (Alectinibe), é abusiva a recusa de fornecimento da medicação por parte do plano. Esse entendimento pode ser observado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Ação judicial diante de negativa de cobertura de medicamento de alto custo

Muitas vezes, os beneficiários são surpreendidos pela negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como no caso do Alecensa® Alectinibe. Geralmente, a recusa se dá sob a justificativa de que o tratamento não consta no rol da ANS ou é de caráter experimental.

Contudo, na maioria das vezes, esse argumento é inválido pois a medicina evolui com maior rapidez quando comparada à frequência de atualização do rol da ANS. Dessa forma, o rol ocupa um papel exemplificativo e não taxativo.

Assim, diante da recusa pela operadora de saúde, o paciente pode ajuizar ação a fim de contestar a decisão. Em casos de urgência, é possível realizar o pedido de decisão liminar para acelerar o processo.

Para isso, é recomendável entrar em contato com Advogado Especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pedir orientações a respeito do seu caso. Desse modo, é possível analisar as peculiaridades da situação e suas chances de êxito.

De acordo com o entendimento dos Tribunais, havendo prescrição médica, a recusa de cobertura é abusiva. O médico é o profissional mais qualificado para decidir o tratamento mais adequado ao paciente e a operadora não pode limitar a cobertura.

Documentos necessários para entrar com ação na Justiça

Diante de negativa de cobertura para medicamentos de alto custo pelo plano de saúde, o paciente pode buscar a defesa de seus direitos já que se trata de prática abusiva.

Para isso, é importante ter em mãos alguns documentos que agilizam o processo judicial e ajudam o trabalho do advogado especializado em Direito à Saúde.

Vale ressaltar aqui que o paciente deve guardar:

  • documentos de identificação pessoal, como RG e CPF;
  • a negativa de cobertura do plano;
  • a prescrição médica;
  • comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano

Hoje, com a tecnologia, o paciente não precisa se apresentar presencialmente no Tribunal. Todo o trâmite processual é realizado pela internet, com a atenção do advogado, que colherá as informações necessárias ao pedido de ação com liminar.

As liminares, sobretudo para casos de urgência, em que o tratamento precisa ter continuidade ou mesmo ser iniciado, têm sido dadas cada vez mais com rapidez. 

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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