A remissão do plano de saúde é um tipo de cláusula que garante a manutenção do serviço após a morte do titular. No entanto, em alguns casos as empresas, de forma abusiva, encerram os contratos por conta própria.
Foi o que ocorreu com uma idosa, que era beneficiária do plano de saúde coletivo de seu marido. Com o óbito do titular, ela teria o direito de remissão que iria até o dia 6 de agosto de 2023. Após esse prazo, ela poderia se manter no plano e assumir os pagamentos.
A operadora, por sua vez, notificou a usuária da rescisão do contrato antes do término da remissão. Então, ela recorreu à Justiça e obteve uma liminar para continuar no plano. Confira na sequência os detalhes do caso e o que levou o juiz a essa decisão.
Idosa em risco de ser excluída do plano de saúde: entenda o caso
O marido da autora, falecido em meados de 2020, aderiu ao plano de saúde em 1978 com a esposa como beneficiária. O contrato do plano ocorreu por meio da FIESP, entidade à qual ele era associado.
Ao longo de 42 anos, o usuário pagou pelo plano, que tinha a cláusula de remissão. Por isso, com o óbito, a viúva teve direito a seguir com o plano, até a data de 06 de agosto de 2023 sem qualquer custo.
Fim do contrato
Antes mesmo do fim do período de remissão do plano de saúde, a usuária recebeu a notícia de que o contrato seria encerrado. Isso porque, o convênio entre a operadora e a FIESP tinha sido rescindido por falta de usuários.
Diante do risco de ficar sem assistência médica e ter que buscar um outro plano com nova carência, ela recorreu ao Judiciário. Para isso, teve auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde.
O que é a remissão do plano de saúde?
Essa é uma garantia que consta em alguns contratos e permite aos beneficiários continuar no plano após a morte do titular. Nesse período, que pode variar entre 1 a 5 anos, os usuários não pagam o valor mensal.
O objetivo desse recurso é não deixar o núcleo familiar sem auxílio em um momento tão difícil. Portanto, esse período visa permitir que as pessoas se organizem após a perda do provedor do lar.
Direito do contratante
Muito embora seja tido como um benefício ao usuário, a verdade é que o custo desse período já está no valor do plano. Afinal, para fixar o valor a ser pago por mês as operadoras levam em conta diversos pontos, tais como:
- Idade dos usuários;
- Existência de doenças preexistentes;
- Índices de internação conforme a faixa etária;
- Expectativa de vida.
No geral, a remissão do plano de saúde não é feita de forma automática após o óbito do titular. Por isso, é importante ver se consta a previsão em contrato e fazer o pedido para a empresa.
Usuário pode ser excluído após o período de remissão do plano de saúde?
A conduta das empresas de excluir o usuário do plano após o período de remissão é tida como abusiva. Isso porque, depois do prazo em que a pessoa fica isenta das parcelas mensais, é possível optar por seguir no plano, sem passar por nova carência.
Desde que a pessoa concorde em pagar as parcelas, poderá continuar com a mesma cobertura. No entanto, é bom lembrar que durante a remissão, os valores sofrem atualização, podendo haver o reajuste nas parcelas.
Idosa já tinha decisão que assegurava a manutenção do plano
No caso da idosa que teve o contrato encerrado durante a remissão, já havia inclusive a sentença em outro processo para seguir no plano. Isso porque, a empresa a informou que ela seria excluída ao fim do período.
A decisão em processo anterior assegurava que após a remissão do plano de saúde ela poderia se manter no plano. No entanto, mesmo assim a empresa informou o término do contrato ainda durante a vigência do período de isenção.
Operadora rescindiu o contrato antes da remissão do plano de saúde
A empresa disse que a rescisão ocorreu em razão do fim do vínculo com a FIESP. Isso porque, não havia mais o número mínimo de usuários necessário para manter um plano coletivo.
Como alegou, o contrato previa um número mínimo de 50 vidas cobertas, ao passo que por ocasião da rescisão havia apenas 1. Então, a empresa decidiu encerrar a parceria, uma vez que o plano perderia o objetivo de atender um grupo de pessoas.
Falta de oferta de plano individual
Em razão do fim do contrato com a entidade, a idosa foi comunicada da rescisão de seu contrato. Afinal, não estaria mais vinculada ao plano de saúde coletivo, mesmo dentro do período de remissão.
A empresa alegou ainda que não tem oferta de planos individuais, por isso não poderia manter a cobertura para a mulher. Desse modo, não restou outra opção à usuária além de entrar com uma nova ação judicial.
Decisão garantiu a manutenção do plano até o final do período de remissão do plano de saúde
No processo, houve pedido de liminar para manter a vigência do plano, uma vez que a idosa estava na iminência de ficar sem assistência. Esse tipo de pedido visa antecipar o objetivo final do processo quando há urgência na medida.
Como a espera até o fim do processo poderia trazer prejuízos à autora, o juiz deferiu o pedido. Nesse sentido, levou em conta que com a idade da mulher, teria dificuldade em aderir a um novo plano caso ficasse sem o serviço.
Ausência de prova dos motivos da rescisão
Já na decisão final, depois de ouvida a empresa sobreveio a sentença, que manteve a liminar. Assim, determinou que a operadora cumprisse o período de remissão do plano de saúde até a data prevista, de 06/08/2023.
Na sentença, o juiz pontuou que a ré não provou a alegada ausência de número mínimo de vidas. Como esta era uma causa de extinção da obrigação, cabia à parte que alega fazer a prova.
Como proceder caso a operadora não cumpra com a remissão do plano de saúde?
Ao verificar no contrato que consta cláusula de remissão, mas a empresa se recusa a cumprir, há algumas opções. A primeira é tentar na via administrativa, por meio de uma reclamação perante a ANS ou o Procon.
Em casos urgentes, como o da idosa que estava em vias de perder o plano, outra alternativa é entrar com um processo. Desse modo, é possível requerer uma liminar para continuar com o serviço.
Importante ter orientação
Para essas situações, ter o auxílio de um advogado com experiência no ramo é o ideal. Isso porque, ele poderá analisar o contrato e esclarecer dúvidas, bem como adotar as medidas cabíveis.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no ramo de Direito à Saúde. No site, estão disponíveis o formulário de contato, bem como o Whatsapp. Além disso, é possível falar também pelo telefone (11) 3181-5581.
Imagens do texto: Freepik (DCStudio)
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