Há casos em que o plano de saúde não consegue se justificar sobre o valor concedido para reembolso, sendo muito baixo em relação ao valor pago pelo beneficiário. Recomendável buscar advogado especializado para pedido de liminar na Justiça.

O beneficiário de plano de saúde, geralmente, opta por planos que têm boa cobertura e reembolso, para se sentirem protegidos em caso de doença. No entanto, os planos de saúde nem sempre fornecem reembolsos de despesas médico-hospitalares capazes de cobrir o gasto do paciente com cirurgias, por exemplo.

Essa prática é considerada abusiva e de má-fé, pois fere os direitos do consumidor segundo o Código de Defesa do Consumidor. O consumidor é colocado em desvantagem, diante de uma situação em que o plano de saúde apresenta uma tabela de reembolso pouco compreensível e de baixo valor. De acordo com o artigo 51 do CDC:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
(…)
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
(…)

Nesses casos, é recomendável ao beneficiário que procure advogado especializado em Direito à Saúde para entrar com ação e pedido de liminar, obrigando o plano de saúde a custear integralmente o tratamento e consequentemente, fazer o reembolso completo.

Caso de reembolso baixo para cirurgia

Um jovem de 38 anos, que paga mais de R$ 5 mil mensais de plano de saúde, incluindo a esposa e os dois filhos, foi diagnosticado com Carcinoma Papílifero de Tireoide e com urgência, teve que fazer uma cirurgia de retirada da glândula, a Tireoidectomia. Como a cirurgia tinha caráter de urgência, não houve tempo para o plano enviar a prévia de reembolso.

Para a surpresa do paciente, o valor de reembolso estimado pela operadora de plano de saúde em questão, corresponderia a pouco mais de 10% do valor da cirurgia (R$ 7.910.25), que totalizou R$ 70.600,00, ou seja, o montante de R$ 62.689,75 não foi reembolsado.

No entanto, o jovem se mostrou inconformado com a falta de transparência do plano de saúde, que não esclareceu e justificou devidamente quais foram as bases para esse cálculo de valor tão ínfimo. Diante dessa situação, optou por procurar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde e buscar os seus direitos no Judiciário.

O jovem vem contribuindo com o plano de saúde há anos, pagando um valor considerável de mensalidade, e não consegue admitir que, no momento que mais precisa de amparo por parte do plano de saúde, recebe um reembolso incompatível com os gastos incorridos com o seu tratamento, totalmente aleatório e desproporcional ao valor do prêmio pago mensalmente.

A boa-fé deve ser tomada como elemento imperioso à conclusão e execução dos contratos e de negócios firmados, importando não só na certeza da manifestação de vontade, mas também na sua conformidade com o direito.

Jurisprudência

No caso de reembolso baixo para cirurgias ou outros tratamentos, os Tribunais têm entendido que há violação dos direitos do consumidor por ser uma prática abusiva do plano de saúde e com isso, têm dado decisões favoráveis aos pacientes para conseguirem total cobertura dos procedimentos e reembolso integral.

Vale citar alguns exemplos:
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CORREÇÃO DE CARCINOMA UROTELIALO REEMBOLSO. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. AUSÊNCIA DE OBJETIVIDADE. CLÁUSULAS INCOMPREENSÍVEIS. IMPOSSIBILIDADE. OFENSA AO CDC. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. RECURSO NÃO PROVIDO. Cirurgia de correção de carcinoma urotelialo papilifero de baixo grau. Pedido de reembolso de despesas médico-hospitalares. Reembolso de despesas médico-hospitalares. Disposições contratuais que limitam o reembolso. Disposições contratuais incompreensíveis. Ofensa ao art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. Incidência da Lei nº 9.656/98. Cláusulas nulas. Abusividade e ilegalidade. Plano que deve cobrir a integralidade dos gastos do autor. Contrato de adesão. Interpretação favorável ao aderente. Dever de informar que decorre da boa-fé objetiva. A ré tinha o dever de informar precisamente no contrato os valores que seriam reembolsados ao autor acaso utilizasse serviços médico-hospitalares fora da rede credenciada. Cobertura integral. Sentença mantida. Recurso provido. (TJ-SP – APL: 10001163420158260011 SP 1000116-34.2015.8.26.0011, Relator: Carlos Alberto Garbi, Data de Julgamento: 28/07/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2015)

SEGURO-SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS – CLÁUSULA LIMITATIVA – Insurgência da autora contra a r. sentença de improcedência – Despesas da cirurgia bariátrica (em razão de obesidade mórbida) realizada pela autora pelo sistema de livre escolha – Reembolso parcial (R$ 4.982,42) – Pretensão da autora ao reembolso do valor complementar (R$ 29.217,58) – Alegação da ré de que procedeu ao reembolso nos limites contratuais, calculado com a fórmula existente no contrato – Base de cálculo utilizado pela ré para o reembolso complexo e desprovido de clareza (Quantidade de US x Múltiplo de Reembolso x Valor da US na data de atendimento x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado) – Unidades de medidas imprecisas, desprovidas de clareza – Violação ao dever de informação e transparência (art. 6º, III, CDC)– Reconhecimento da nulidade da cláusula de reembolso de honorários médicos não credenciados – Complementação do reembolso devido – Reforma integral da r. sentença – Inversão dos ônus da sucumbência – RECURSO PROVIDO. (TJ-SP – AC: 10141446020178260100 SP 1014144-60.2017.8.26.0100, Relator: Angela Lopes, Data de Julgamento: 14/05/2019, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/05/2019)

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