Redação
Quando um acidente de carro exige cirurgias e, na fase de recuperação em casa, surge a necessidade de sessões de fisioterapia domiciliar, o último problema esperado é uma negativa de cobertura. Só que, infelizmente, isso acontece com frequência.
Uma sentença recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) mostra que os consumidores têm ferramentas jurídicas fortes para reverter esse tipo de recusa e garantir o reembolso de fisioterapia domiciliar pela SulAmérica Saúde.
O caso julgado na 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros serve como exemplo claro de como a Justiça prioriza a prescrição médica e o direito à saúde, em detrimento de cláusulas contratuais restritivas. A decisão, proferida em 26 de janeiro de 2026, condenou a operadora a devolver valores já pagos e a cobrir tratamentos futuros, reforçando princípios fundamentais do direito do consumidor.
O que é fisioterapia domiciliar e quando ela é indicada?
A fisioterapia domiciliar consiste em sessões realizadas na residência do paciente, com equipamentos portáteis ou sem necessidade de estrutura hospitalar. Ela é especialmente útil após cirurgias ortopédicas, acidentes de trânsito ou condições que limitam a mobilidade, permitindo que a pessoa recupere força, equilíbrio e amplitude de movimentos no conforto do lar.
Entre as vantagens estão a redução de risco de infecções hospitalares, menor estresse emocional e economia para o sistema de saúde, pois evita internações prolongadas. Médicos a prescrevem quando o paciente ainda não pode se deslocar com segurança para uma clínica, mas já não precisa de internação hospitalar completa.
No entanto, muitas operadoras classificam esse atendimento como “tratamento domiciliar” ou home care e o excluem do contrato, mesmo quando há indicação médica clara. Essa prática gera negativa de reembolso que, como veremos, pode ser considerada abusiva.
O caso concreto: acidente, cirurgias, negativa de cobertura e reembolso de fisioterapia domiciliar pela SulAmérica Saúde
Em dezembro de 2024, um beneficiário sofreu acidente automobilístico que exigiu cirurgias imediatas. Ao receber alta hospitalar, o médico assistente prescreveu fisioterapia domiciliar para os primeiros 30 dias, seguida de continuidade em clínicas de reabilitação. O paciente realizou as sessões em casa, desembolsou R$ 8.120,00 e solicitou o reembolso à operadora.
A Sul América negou o pedido. Segundo a contestação, o contrato exclui qualquer forma de tratamento domiciliar e o procedimento não integra o rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante da recusa, o beneficiário ajuizou ação de obrigação de fazer buscando o reembolso dos valores pagos e a garantia de cobertura para as sessões futuras.
A perícia médica confirmou a necessidade do tratamento
O juiz determinou produção de prova pericial. A perita concluiu que, embora o paciente não preenchesse critérios para internação domiciliar completa, havia clara indicação de fisioterapia domiciliar nos primeiros 30 dias após a alta, devido às sequelas do acidente. Depois desse período inicial, o tratamento poderia migrar para clínicas de reabilitação.
Essa conclusão técnica foi fundamental. Ela demonstrou que o tratamento não era mero “conforto”, mas uma necessidade médica comprovada para evitar complicações e promover recuperação adequada.
Por que a recusa foi considerada abusiva?
O magistrado entendeu que a cláusula contratual que exclui tratamentos domiciliares configura cláusula abusiva. Aplicando o Código de Defesa do Consumidor, especialmente o art. 51, o juiz ressaltou que não cabe à operadora interferir na escolha técnica do médico sobre qual método de tratamento é o mais adequado.
Deixar ao critério exclusivo da seguradora quais procedimentos serão cobertos, mesmo havendo enfermidade coberta pelo plano de saúde, representa alteração unilateral do risco contratual e vantagem exagerada do fornecedor. Além disso, o contrato de plano de saúde possui função social: proteger a vida e a saúde do beneficiário.
Negar o tratamento domiciliar mais econômico enquanto se custeia internação hospitalar mais cara configura conduta contraditória, proibida pela boa-fé objetiva.
Rol da ANS: não é uma barreira intransponível
A operadora invocou a ausência do procedimento no rol da ANS. No entanto, a sentença lembrou que o rol estabelece cobertura mínima (Lei 9.656/98), mas não impede coberturas adicionais quando há prescrição médica.
A Súmula 102 do TJSP é clara: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
O que a decisão determina exatamente?
A sentença julgou o pedido procedente e condenou a Sul América a reembolsar integralmente os R$ 8.120,00 gastos com as sessões de fisioterapia domiciliar, condenando-se ainda a parte Requerida ao custeio dos atendimentos futuros em clínicas de reabilitação, observando-se os limites contratuais, em caso de hospital e/ou médicos não integrantes da rede credenciada.
Como essa decisão pode ajudar outros pacientes?
Casos semelhantes ocorrem diariamente em todo o país. Acidentes de trânsito, cirurgias ortopédicas, AVCs e outras condições frequentemente exigem reabilitação inicial em casa. Quando o plano nega o reembolso de fisioterapia domiciliar pelo plano de saúde, muitos pacientes desistem ou se endividam.
A sentença reforça que a prescrição médica deve prevalecer. Ela incentiva as operadoras a revisarem práticas automáticas de negativa e demonstra que o Judiciário está atento à função social dos contratos de saúde.
Orientações práticas se o seu plano negou o reembolso
Se você está enfrentando negativa de reembolso de fisioterapia domiciliar ou tratamento semelhante, siga estes passos:
- Reúna documentos: prescrição médica detalhada com justificativa, relatório de alta hospitalar, notas fiscais das sessões pagas e a negativa por escrito da operadora.
- Faça pedido administrativo: envie requerimento formal de reconsideração com todos os documentos. Guarde protocolo e prazo de resposta.
- Consulte um advogado especializado em direito à saúde: um profissional pode analisar o contrato, avaliar abusividade e ingressar com ação judicial. Muitas vezes é possível obter liminar para cobertura imediata ou reembolso provisório.
- Saiba como processar o plano de saúde de forma eficaz: prepare-se para perícia médica, pois a prova técnica costuma ser decisiva.
- Conheça seus direitos: o Código de Defesa do Consumidor protege contra cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada.
Lembre-se: cada caso é único. A avaliação personalizada por advogado experiente é fundamental para definir a melhor estratégia.
Conclusão: saúde em primeiro lugar
Decisões como a analisada aqui mostram que cláusulas restritivas não podem prevalecer sobre a necessidade médica comprovada. O reembolso de fisioterapia domiciliar pela SulAmérica Saúde não é favor, mas direito quando indicado por profissional habilitado.
Dados objetivos do caso:
- Data da decisão: 26 de janeiro de 2026
- Número do processo: 1069484-08.2025.8.26.0100
- Juízo: 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, Tribunal de Justiça de São Paulo
- Juiz: Dr. Paulo Henrique Ribeiro Garcia
