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Reembolso para cirurgia de pedra na vesícula em período de carência

Justiça reconhece direito do paciente e sentencia operadora a cobrir procedimento. Período de carência não implica em negativa, segundo decisão.

03 de março de 2022 - Atualizado 03/03/2022

Resumo do artigo

  • Paciente foi diagnosticada com colecistite calculosa (pedra na vesícula).
  • Arcou com R$24.207,00 de custos de cirurgia por conta própria.
  • Plano de saúde negou reembolso sob argumento de que ainda estava no período de carência.
  • Cliente foi auxiliada por escritório especializado em ações contra planos de saúde.
  • Justiça determinou reembolso de todos os custos.

Um dos pontos em comum na contratação da maioria dos planos de saúde é o período de carência. A carência dos planos de saúde consiste em um período de tempo em que o usuário pagará a mensalidade, mas sem poder gozar da totalidade dos benefícios oferecidos. Esse mecanismo existe como forma de permitir que as empresas consigam acumular certo capital para poder fornecer com maior segurança seus serviços.

Todavia, muitas vezes, a carência estipulada é abusiva e viola os direitos do paciente. Além disso, acidentes e imprevisibilidades podem acontecer justamente durante essa época, exigindo um tipo de tratamento mais custoso e de emergência ou urgência, mas que ainda não está disponível. 

No caso analisado hoje, veja como essa paciente conquistou uma liminar sentenciando a cobertura para cirurgia de colecistite aguda calculosa, mais conhecida como pedra na vesícula, mesmo com a carência do plano de saúde ainda vigente.

Diagnóstico de pedra na vesícula e riscos

Após sofrer com cólicas, falta de apetite e outros sintomas, essa paciente foi diagnosticada com colecistite calculosa, leucocitose e alterações de enzimas canaliculares. Tal doença é conhecida popularmente como pedra na vesícula. Ela ocorre quando pequenos cálculos se formam na vesícula biliar e obstruem o canal por onde a bile é transportada.

A necessidade de tratamento para esse transtorno é emergencial, tendo em vista que além das dores intensas, há grande risco de infecção grave. Por conta disso, a mulher precisaria de intervenção cirúrgica o mais rápido possível, já que a demora poderia agravar seu quadro e resultar até mesmo em um câncer vesicular ou morte.

Plano de saúde nega cobertura por questão de carência

À época do diagnóstico, a paciente já havia contratado um plano de saúde, tendo realizado corretamente o pagamento de todas as mensalidades desde o início. Todavia, devido ao caráter emergencial, precisou arcar com os custos da cirurgia por conta própria, desembolsando R$24.207 no procedimento.

Dessa forma, entrou em contato com a operadora para receber o reembolso da quantia, apresentando todos os relatórios médicos, exames e comprovantes. Mas o reembolso foi negado! De acordo com a empresa, apesar de a cirurgia estar incluída entre os procedimentos fornecidos, a cliente ainda estava no prazo de carência, o que dispensava o plano de saúde de arcar com os gastos apresentados.

Plano de Saúde não pode negar procedimento emergencial mesmo com carência

Tendo em vista que não conseguiria usar suas economias, a mulher buscou informações para saber se realmente a operadora estava agindo conforme a legislação.

Dessa forma, descobriu que a negativa de tratamentos emregenciais é uma prática abusiva, cabendo ao plano de saúde fornecer ou cobrir os procedimentos. Nesses casos, a única possibilidade da operadora argumentar prazo de carência é se o plano de saúde tiver sido contratado em menos de 24 horas. Isso está previsto tanto na Lei nº 9.656/98, quanto na súmula 597, editada pelo STJ:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Paciente conquista reembolso por meio de liminar

Assim que descobriu a abusividade cometida, a cliente logo tratou de buscar um escritório especializado em ações contra planos de saúde. Com isso, pleiteou no judiciário um pedido de tutela emergencial, para que o plano efetuasse o reembolso o mais rápido possível.

Logo em primeira instância teve seus direitos reconhecidos, com o juiz responsável sentenciando a operadora a arcar com todos os custos. Vale destacar esse trecho da sentença:

“Analisadas as Condições Gerais de Contratação, verifica-se que a autora firmou com a ré plano-referência de assistência à saúde, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656/98. Assim, quando o tratamento apresenta caráter de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência permitido pelo artigo 12, V, “c” da referida lei é de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura.

Aliás, na cláusula XXX do referido contrato, estabelece-se o prazo de carência para atendimentos de urgência ou emergência de 24 (vinte e quatro) horas, contados a partir da data de inclusão do beneficiário no plano. E a intervenção cirúrgica realizada na autora não se enquadra entre as exceções de cobertura elencadas nos incisos I a X do artigo 10 da Lei nº 9.656/98.”

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem: Pixabay (DarkoStojanovic)

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