Negativa de cobertura de prótese e órtese: prática indevida

A cobertura de próteses, órteses e outros materiais é obrigatória, quando houver prescrição médica, tanto para planos de saúde com contratos antigos (antes de 1999) como para os novos contratos. A negativa de cobertura de prótese e órtese é abusiva e cabe ao paciente recorrer à Justiça por meio de advogado especializado em Direito à Saúde.

Prótese e órtese são dispositivos permanentes ou transitórios. A prótese atua na substituição total ou parcial de um órgão, membro ou tecido e a órtese atua no auxílio das funções de alguma parte do corpo, seja membro, órgão ou tecido. A implantação cirúrgica pode ser comprovada como uma intervenção necessária por meio de laudo médico. Há cirurgias em que a própria colocação da prótese ou órtese é o procedimento em si e não haveria justificativa para a sua recusa sob a alegação de ser procedimento estético.

Contrato antigo X Contrato novo

O fato que representa a mudança no modo como ocorre a negativa de cobertura de prótese e órtese nos contratos, foi a mudança na Lei 9.656/98. Os contratos que vieram após essa data, são “regulamentados” e passaram a ter mais influência da fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  Além disso, os Tribunais utilizam-se dos preceitos dispostos no Código de Defesa do Consumidor, já que o entendimento de que relação entre operadora de plano de saúde e assegurado é uma relação consumerista, é pacífico.

É importante destacar que o Tribunal de Justiça de São Paulo sumulou o seguinte entendimento:

“Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à lei 9.656/98.”

Também vale destaque a súmula do mesmo Tribunal:

“Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”

Ainda assim, mesmo com a regulamentação, os usuários de planos de saúde enfrentam dificuldades em conseguir a autorização para cobertura de cirurgia de prótese ou órtese, tanto nos contratos antigos como novos.
Não se pode permitir que o plano de saúde tenha uma decisão que se sobreponha à decisão médica, já que esta é a mais adequada à preservação da saúde do paciente.

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Recusa da operadora na autorização e jurisprudência

Os Tribunais têm, cada vez mais, entendido que a negativa de cobertura de prótese ou órtese, ou outro dispositivo, é ilegal, já que são indispensáveis ao sucesso de determinados procedimentos cirúrgicos. Desse modo, é frequente o número de pacientes que procuram a Justiça para entrar com ação e pedido de liminar, além de conseguir o reembolso de possíveis gastos no decorrer do tratamento e indenização por danos morais.

A alegação das operadoras de planos de saúde diante de uma negativa de cobertura de prótese e órtese – seja para contratos antigos ou novos – diz respeito ao alto valor do procedimento cirúrgico ou que não há cobertura para cirurgias estéticas. No entanto, quando há indicação médica, na maioria das vezes, as próteses ou órteses são fundamentais no processo de recuperação e reabilitação do paciente.

Os pacientes que procuram a Justiça, nesses casos, estão em busca da anulação de práticas abusivas por parte das operadoras e o fazem por meio de advogado especializado em Direito à Saúde. Cada situação é diferente e deve ser analisada particularmente, com base no tipo de contrato com a operadora, no pedido médico, nos documentos, etc. Daí a importância de se procurar um advogado para receber a melhor orientação.

A jurisprudência tem, cada vez mais, mostrado decisões favoráveis dos juízes aos pacientes, demonstrando que a Justiça está do lado dos consumidores. Para obtenção de liminar diante da negativa de cobertura de prótese e órtese, é importante que o paciente tenha em mãos:

• contrato do plano de saúde;
• pedido médico que descreva o tipo de procedimento e os códigos (CID);
• comprovação de urgência ou emergência;
• a negativa da operadora;
• comprovação de pagamento e eventuais gastos.

É recomendável ao consumidor, que após receber uma negativa de cobertura de prótese e órtese, busque um profissional de confiança para maior garantia no ajuizamento correto da ação e entrada com pedido de liminar. Para então, conseguir o ressarcimento por danos morais.

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