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Prótese de perna pelo plano de saúde

Havendo recomendação médica, a cobertura da prótese de perna pelo plano de saúde é um direito do paciente.

01 de abril de 2022 - Atualizado 12/04/2022

Uma prótese de perna pode custar muito caro, especialmente as de alta performance. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da medicação pela operadora.

No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio das próteses, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.

A negativa de cobertura de prótese de perna pelo plano de saúde é considerada uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o fornecimento do tratamento diante da recomendação médica.

Saiba como conseguir a cobertura da prótese de perna pelo plano de saúde através da Justiça.

Preço do prótese de perna

A prótese de perna mais cara atualmente, custa R$ 300 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças e condições que fazem parte da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Visto que a prótese de perna pode ser utilizada no tratamento de diversas condições, o plano de saúde deve custeá-la diante da recomendação médica.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio da prótese de perna.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS, porém essa alegação tem sido considerada abusiva. O rol de procedimentos é exemplificativo, e não deve ser utilizado para limitar as opções de tratamento pelo plano de saúde.

Isso porque a medicina evolui muito rapidamente, e a atualização do rol da ANS não ocorre com a mesma frequência. Por isso, muitos tratamentos demoram até entrar na lista de procedimentos obrigatórios.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • o relatório médico e a prescrição da prótese de perna;
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: SEGURO SAÚDE – Paciente  que  sofreu  acidente  automobilístico  em  2000,  com amputação da perna esquerda, acima do joelho –Necessidade de substituição da prótese atual (…).” (TJSP, A.C.:  1111821-90.2017.8.26.0100)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – INDENIZAÇÃO – DANOS  MORAIS  E  MATERIAIS – Sentença  de procedência  do  pedido  inicial – Insurgência  da  ré -Autora  com  diagnóstico  médico  de pós-operatório  de  fratura  de  punho,  além  de  antecedente  de  ‘osteoporose  global  avançada  e osteoartrite; prótese total  de  joelho  à  esquerda;  e prótese do  colo  femoral  à  direita’ (…).” (TJSP, A.C.: 1004291-67.2019.8.26.0161)

Para que serve a prótese de perna?

As próteses ortopédicas para pernas são componentes artificiais que possibilitam que pessoas que sofreram amputações ou lesões graves executem suas atividades normalmente.

Essas atividades podem ser as funções do dia a dia, como por exemplo:

  • caminhar;
  • sentar;
  • correr;
  • subir uma escada ou rampa.

Além disso, existem próteses de alta tecnologia, como as utilizadas por atletas paralímpicos durante uma corrida, por exemplo.

Como a prótese de perna funciona?

Atualmente, as próteses de perna são chamadas próteses biônicas e contam com um sistema eletrônico que se adapta ao paciente. Dessa forma, é possível realizar os movimentos normalmente.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Freepik (pch.vector)

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