Home Artigos e notícias Plano de saúde – Osimertinibe- Tagrisso® e Liminar

Plano de saúde – Osimertinibe- Tagrisso® e Liminar

14 de junho de 2020

Os planos de saúde, mediante a prescrição médica, não podem negar a cobertura para o medicamento Osimertinibe – Tagrisso®, conhecido como medicamento de alto custo utilizado como quimioterapia específica para câncer de pulmão, cabendo liminar em processo judicial.

Preço do Osimertinibe-Tagrisso®

O medicamento Tagrisso® vem sendo indicado aos pacientes com determinados tipos de câncer de pulmão, com a expectativa de maior eficácia no tratamento da doença, quando comparado a medicamentos que eram até então prescritos. O preço do Tagrisso® é altíssimo, variando entre R$ 30 mil e R$ 40 mil, sendo que, para que traga os resultados esperados, o tratamento deve ser feito a longo prazo.

O remédio Tagrisso®contém a substância ativa chamada Osimertinibe sendo uma das categorias de medicamentos contra o câncer denominados inibidores de tirosina quinase. O medicamento Tagrisso® é indicado para o tratamento de pacientes adultos com um tipo de câncer de pulmão específico.

No entanto, os pacientes que têm recebido a indicação de tratamento com omedicamento Tagrisso® estão sendo surpreendidos pela negativa de cobertura do plano de saúde para medicamentos de alto custo, sob alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS sendo um tratamento experimental ou offlabel. Tal prática tem sido considerada abusiva sendo possível se pedir uma liminar através de um processo na Justiça sob a orientação de advogado especialista em plano de saúde, com a finalidade de que o plano arque com as despesas relativas ao Tagrisso®. Saiba aqui como funciona o processo e seus direitos de obter a cobertura pelo plano e uma liminar Tagrisso® .

medicamentos_alto_custo

@rawpixel

Qual o motivo do plano de saúde apresentar a negativa de cobertura do Osimertinibe-Tagrisso® ?

As operadoras de planos de saúde utilizam-se do argumento de que o medicamento Tagrisso® não consta no Rol de tratamentos previstos pela ANS.

Como a medicina e as pesquisas médicas avançam constantemente, nem sempre a lista de medicamentos e o rol de procedimentos da ANS é atualizada e os planos lançam mão deste argumento ardilosamente, para sustentar a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, como o exemplo do medicamento Tagrisso®- Osimertinibe, específico para o tratamento de câncer de pulmão.

Entretanto, os planos de saúde são seguradoras e não médicos! Quem indica o melhor tratamento ao segurado é o médico responsável e não a seguradora, sendo que mesmo nos chamados tratamentos experimentais ou offlabel as seguradoras devem cumprir com sua obrigação contratual e legal de dar a devida assistência ao segurado.

O que diz a Jurisprudência sobre o situações em que o plano de saúde nega a cobertura do Osimertinibe-Tagrisso® ?

Os tribunais praticamente de forma unânime têm julgado favoravelmente as ações judiciais e liminares aos pacientes a quem o Tagrisso® é indicado por prescrição médica. Tal entendimento é embasado na Súmula 95 do STJ:

Súmula 95 STJ: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Conforme ementa abaixo, observa-se um caso em que a Justiça concedeu liminar para o uso do Tagrisso®, o qual deve ser fornecido sob pena de multa diária:

PLANO DE SAÚDE. Tratamento com medicamento Tagrisso (Orsimertinibe). Negativa de cobertura. Descabimento. Questão que se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor. Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Predominância do direito à vida sobre cláusulas contratuais que se apresentam como abusivas ao fim social do contrato. Inteligência das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. PLANO DE SAÚDE. Reembolso de despesas realizadas em hospital fora da rede de cobertura do plano de saúde contratado à época. Autora que estava ciente de que o nosocômio não fazia parte da rede credenciada. Upgrade de plano posterior. Reembolso indevido. Sentença mantida. RECURSOS DESPROVIDOS.

(TJSP;  Apelação Cível 1013172-56.2018.8.26.0100; Relator (a): Clara Maria Araújo Xavier; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 27ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/10/2019; Data de Registro: 23/10/2019)

medicamentos_alto_custo_liminar

@rawpixel

Como entrar com uma ação em caso de negativa de cobertura para medicamentos de alto custo como o Osimertinibe-Tagrisso®?

A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é prática abusiva e pode ser revertida em ação judicial contra o plano de saúde, a fim de assegurar o tratamento mais adequado aos pacientes oncológicos. De posse da negativa do plano de saúde e da prescrição médica recomendando o tratamento com o Tagrisso®, é recomendável procurar orientação com um advogado da área de Direito à Saúde para obter uma liminar que autorize o início do tratamento com a devida urgência.

Quanto tempo é necessário para se conseguir uma liminar para a cobertura do plano de sáude do Osimertinibe-Tagrisso® ?

Existem casos em que a liminar para Osimertinib Tagrisso é concedida pelo juiz no mesmo dia, podendo levar em média até 48 horas. O processo demora no total em média de 6 a 12 meses

O que é preciso para conseguir uma liminar dando cobertura do Osimertinibe-Tagrisso® ?

Diante da negativa de tratamento abusiva fornecida pelo plano de saúde, o paciente tem direito de buscar a autorização judicial, através da liminar.

Os documentos necessários são:

– Cópia do contrato com a operadora
– Cópia da carteirinha do plano, RG e CPF (em caso de menores de idade, são necessários os documentos dos pais)
– Comprovante da negativa de cobertura (carta do convênio, protocolos de ligações, cópias das trocas de e-mails, etc)
– Prescrição médica para o tratamento, procedimento, medicamentos ou exames negados
– Últimos dois comprovantes de pagamento de mensalidades

É interessante fazer uma pasta com os principais documentos necessários para ajuizar uma ação. Se houver problemas relativos à negativa de cobertura do plano de saúde, já tendo em mãos os documentos, é possível agilizar o processo para conseguir a liminar mais rapidamente.

Todos os documentos podem ser apresentados digitalmente, desde que mediante cópias legíveis e através de fotos com boa qualidade.

Não se pode aceitar que o plano de saúde coloque obstáculos ao tratamento – como uma negativa de cobertura para medicamentos de alto custo como o Tagrisso -, tornando o sofrimento do paciente já causado pela doença, ainda maior.

A Rosenbaum Advogados, especializada em ações contra planos de saúde, vem oferecer toda a experiência de seus profissionais para orientar seus clientes, sobretudo nesse momento em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seus direitos. Após relato do seu caso pelo formulário no siteWhatsapp ou pelo telefone (11) 3181-5581, a equipe entrará em contato para mais detalhes.

0Shares
0