Plano de saúde negou cobertura de Stivarga® (Regorafenibe). O que fazer?

O Stivarga® (Regorafenibe) é um medicamento de alto custo e de uso contínuo.

Por isso, diante da prescrição médica, o beneficiário acaba ficando em uma situação delicada, por não ter condições de adquirir um remédio que é fundamental para a melhora do seu estado de saúde.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é fundamental (e, em alguns casos, vital). Porém, a negativa de cobertura de Stivarga® (Regorafenibe) é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento.

Entretanto, o entendimento judicial tem sido cada vez mais favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como!

O que é Stivarga® (Regorafenibe) e para que serve o tratamento?

O Stivarga® (regorafenibe) é um medicamento indicado para tratar pacientes adultos com:

• tumores estromais gastrintestinais (GIST);
• carcinoma hepatocelular (CHC);
• câncer colorretal (CCR).

Quanto o Stivarga® (Regorafenibe) custa?

Uma única caixa de Stivarga® (Regorafenibe) pode ser vendida por mais de R$ 24 mil em algumas farmácias.

O convênio deve cobrir o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Visto que o câncer faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), há a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, segundo a legislação.

Além disso, o Stivarga® (Regorafenibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 6 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Como observado acima, a negativa de cobertura do Stivarga® (Regorafenibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Stivarga® (Regorafenibe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Stivarga® (Regorafenibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

É possível entrar com um pedido de liminar?

Sim. Visto que o tratamento do câncer deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Autora, pessoa idosa, diagnosticada com neoplasia maligna do cólon. Recusa de cobertura dos medicamentos Regorafenibe (Stivarga®). Alegação da ré de exclusão de cobertura. (…) Montante indenizatório por dano moral conservado em R$ 5.000,00 (dez mil reais) (…). 3. Recurso da ré desprovido, por maioria de votos.” (TJSP, A.C.: 1006868-54.2021.8.26.0482)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. Autora diagnosticada com adenocarcinoma de cólon metastático, com indicação para tratamento com o medicamento Regorafenibe 40mg (Stivarga). Negativa da ré, sob a alegação de exclusão contratual, por não constar no rol da ANS. (…) Abusividade. Expressa prescrição médica. Patologia que possui cobertura contratual. (…) Fixação por equidade, considerando o valor atribuído à causa de R$1.000,00. Art.85, §8º, do Código de Processo Civil. Sentença reformada para fixar os honorários advocatícios em R$3.000,00. Recurso parcialmente provido.” (TJSP, A.C.: 1021481-33.2021.8.26.0562)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Bayer diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.