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Plano de saúde negou cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe). O que fazer?

Saiba o que fazer diante da negativa de cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo convênio.

24 de agosto de 2022 - Atualizado 21/11/2022

Nem sempre o acesso a medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é fácil, sendo agravado ainda pelas negativas de cobertura. Um exemplo é o Keytruda® (Pembrolizumabe), que é alvo recorrente de recusas.

Por isso, muitos pacientes deixam de fazer o tratamento ou buscam alternativas mais baratas, pois não está ao seu alcance financeiro, utilizar o medicamento prescrito pelo médico.

Contudo, o que muitas pessoas não sabem é que a Justiça tem, cada vez mais, considerado ilegal a negativa de fornecimento de Keytruda® (Pembrolizumabe). Assim sendo, é direito do consumidor contestar a recusa.

Saiba em que caso o consumidor pode conseguir a cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde, sobretudo por meio da orientação de advogado especializado em Direito à Saúde.

O que é Keytruda® (Pembrolizumabe) e para que serve o tratamento?

Keytruda® (Pembrolizumabe) é um medicamento utilizado no tratamento de:

  • um tipo de câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
  • câncer de pulmão ou câncer de pulmão de células não pequenas;
  • câncer denominado carcinoma urotelial, dentre eles o câncer de bexiga;
  • câncer de estômago denominado adenocarcinoma gástrico – junção gastroesofágica;
  • câncer denominado Linfoma de Hodgkin clássico;
  • câncer de rim denominado carcinoma de células renais.

Quanto o Keytruda® (Pembrolizumabe) custa?

Uma única caixa de Keytruda® (Pembrolizumabe) pode ser vendida por mais de R$ 22 mil em algumas farmácias.

O convênio deve cobrir o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Visto que o câncer faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), há a possibilidade de cobertura pelo plano de saúde, segundo a legislação.

Além disso, o Keytruda® (Pembrolizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 1 ano. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Então, por que ocorre a negativa de cobertura?

Visto que o Keytruda® (Pembrolizumabe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo, sua cobertura geralmente é negada pelas operadoras de saúde.

No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.

A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.

A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.

Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:

  • a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
  • deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
  • deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.

Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

Ementa: Ação cominatória visando à cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento Keytruda/Pembrolizumabe – Neoplasia maligna pulmonar – Procedência da ação – Plano de assistência à saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde da paciente – Abusividade – (…) Recurso não provido.” (TJSP, A.C.: 1040442-50.2021.8.26.0100)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do tratamento com os fármacos Keytruda (Pembrolizumabe) 200mg e Lenvima (Mesilato de Lenvatinibe 14 mg) – (…) – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento ainda que para uso off label segundo a ANVISA – (…) Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento diante da prescrição médica – Recurso desprovido.” (TJ, A.C.: 1009188-65.2021.8.26.0001)

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica MSD diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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