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O preço do Ibrance® (Palbociclibe) pode ser uma grande dificuldade para a maioria dos pacientes que dependem do amparo do plano de saúde para realizar o tratamento, por não terem condições de arcar com as despesas médicas.
Porém, as operadoras de saúde costumam negar a cobertura da medicação.
Por isso, cada vez mais beneficiários têm buscado a Justiça com o objetivo de assegurar o direito ao tratamento e, nesses casos, o entendimento que vem se firmando é de que a negativa de cobertura é ilegal.
Saiba como contestar a negativa de cobertura do plano de saúde.
O que é Ibrance® (Palbociclibe) e para que serve o tratamento?
Ibrance® (Palbociclibe) é um medicamento indicado para tratar o câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo.
Esse medicamento deve ser utilizado em combinação com terapia endócrina:
- com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres na pós-menopausa; ou;
- com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.
Quanto o Ibrance® (Palbociclibe) custa?
Uma única caixa de Ibrance® (Palbociclibe) pode ser vendida por mais de R$ 22 mil em algumas farmácias.
O convênio deve cobrir o tratamento?
O tratamento das doenças e condições listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS), deve ser fornecido pelo convênio médico, conforme prevê o artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656).
Esse é o caso do Ibrance® (Palbociclibe), que é indicado para tratar o câncer de mama, que faz parte da CID-10. Por isso, de acordo com a legislação, há a possibilidade de cobertura do medicamento pelo convênio.
Ademais, o Ibrance® (Palbociclibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de Y anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Visto que o Ibrance® (Palbociclibe) não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é taxativo, sua cobertura geralmente é negada pelas operadoras de saúde.
No entanto, para o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não deve ser considerado limitativo. Por isso, o STJ prevê duas exceções para que o paciente consiga o custeio do tratamento mesmo quando não há previsão no rol.
A primeira situação excepcional é quando não existe um tratamento com a mesma finalidade registrado no rol da ANS que possa substituir aquele que foi prescrito pelo médico do paciente.
A segunda exceção é para os casos em que há um tratamento alternativo no rol, porém, no momento em que o paciente precisa, ele está esgotado.
Segundo o STJ, nessas situações, o plano de saúde deve cobrir o tratamento desde que sejam cumpridos os seguintes requisitos:
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio.
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Ibrance® (Palbociclibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
É possível entrar com um pedido de liminar?
Sim. Visto que o tratamento do câncer de mama deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
Quanto tempo dura a ação contra o plano de saúde?
A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.
O que diz a Justiça sobre a cobertura do tratamento?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – Recurso Especial provido em parte, com determinação de reapreciação da apelação, nos termos de jurisprudência pacificada pela Quarta Turma do C. STJ – Precedente que não possui efeito vinculante – Na origem, a parte ora recorrida ajuizou ação, visando obter a cobertura de medicamento IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125 mg à parte autora, enquanto durar o tratamento médico – Insurgência da seguradora, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. V. Acórdão que negou provimento ao recurso interposto pela seguradora, mantendo a procedência integral da ação – Exame de divergência em relação a entendimento adotado pelo C. STJ em precedentes recentes, mencionados na r. decisão monocrática do Ministro Relator que determinou o retorno dos autos a este Tribunal – Reanálise de acordo com os parâmetros traçados pela jurisprudência atualizada do C. STJ que não altera o resultado do julgamento – Natureza do rol da ANS objeto de acesa controvérsia no âmbito do próprio C. STJ e objeto de embargos de divergência, com julgamento ainda não concluído – Droga prescrita pelo médico oncologista que acompanha a autora dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer – Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo C. STJ em sede de julgamento Repetitivo – Reapreciação de julgado por determinação do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Manutenção do Acórdão anteriormente proferido, negando provimento ao recurso de apelação.” (TJSP, A.C.: 1000083-50.2020.8.26.0405)
“Ementa: APELAÇÃO. JUÍZO DE READEQUAÇÃO, À LUZ DE RECENTE JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO IBRANCE (PALBOCICLIBE). PROCEDÊNCIA. Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por ausência de obrigatoriedade e por não constarem do rol da ANS. Impossibilidade. Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Precedentes desta Corte e do C. STJ. Recente entendimento da Quarta Turma do STJ que não possui caráter vinculante e que deve ser ponderado com outras decisões proferidas por aquela mesma Corte Superior. Súmula nº 102 do E. TJSP. Medicamento que, posteriormente, acabou incorporado pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1104121-29.2018.8.26.0100)
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