Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde

Muitos pacientes que recebem indicação médica para utilizar o Ibrance® (Palbociclibe) não têm condições de adquirir o medicamento, que é de alto custo.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Ibrance® (Palbociclibe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Ibrance® (Palbociclibe)

O preço de uma única caixa Ibrance® (Palbociclibe) pode ultrapassar o valor de R$ 22 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que o câncer de mama faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Além disso, o Ibrance® (Palbociclibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 2 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Plano de saúde e o dever de liberar o Ibrance® (Palbociclibe)

Como observado acima, a negativa de cobertura do Ibrance® (Palbociclibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Ibrance® (Palbociclibe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como ajuizar uma ação ?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Ibrance® (Palbociclibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre Ibrance® (Palbociclibe) e plano de saúde?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – Recurso Especial provido em parte, com determinação de reapreciação da apelação, nos termos de jurisprudência pacificada pela Quarta Turma do C. STJ – Precedente que não possui efeito vinculante – Na origem, a parte ora recorrida ajuizou ação, visando obter a cobertura de medicamento IBRANCE (PALBOCICLIBE) 125 mg à parte autora, enquanto durar o tratamento médico – Insurgência da seguradora, ao argumento de que o medicamento não consta no rol da ANS. V. Acórdão que negou provimento ao recurso interposto pela seguradora, mantendo a procedência integral da ação – Exame de divergência em relação a entendimento adotado pelo C. STJ em precedentes recentes, mencionados na r. decisão monocrática do Ministro Relator que determinou o retorno dos autos a este Tribunal – Reanálise de acordo com os parâmetros traçados pela jurisprudência atualizada do C. STJ que não altera o resultado do julgamento – Natureza do rol da ANS objeto de acesa controvérsia no âmbito do próprio C. STJ e objeto de embargos de divergência, com julgamento ainda não concluído – Droga prescrita pelo médico oncologista que acompanha a autora dotada de comprovada eficácia pela comunidade médica para tratamento de câncer – Medicamento registrado pela ANVISA, o que satisfaz a exigência do entendimento firmado pelo C. STJ em sede de julgamento Repetitivo – Reapreciação de julgado por determinação do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Manutenção do Acórdão anteriormente proferido, negando provimento ao recurso de apelação.” (TJSP, A.C.: 1000083-50.2020.8.26.0405)

“Ementa: APELAÇÃO. JUÍZO DE READEQUAÇÃO, À LUZ DE RECENTE JURISPRUDÊNCIA DO C. STJ. CÂNCER DE MAMA. MEDICAMENTO IBRANCE (PALBOCICLIBE). PROCEDÊNCIA. Recusa. Ilegalidade. Alegação de não cobertura de métodos e tratamentos, por ausência de obrigatoriedade e por não constarem do rol da ANS. Impossibilidade. Recomendação prescrita, indispensável ao tratamento e cuidados especiais necessários para o quadro clínico. Precedentes desta Corte e do C. STJ. Recente entendimento da Quarta Turma do STJ que não possui caráter vinculante e que deve ser ponderado com outras decisões proferidas por aquela mesma Corte Superior. Súmula nº 102 do E. TJSP. Medicamento que, posteriormente, acabou incorporado pelo rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP, A.C.: 1104121-29.2018.8.26.0100)

Bula do Ibrance® (Palbociclibe): principais informações

Ibrance® (Palbociclibe) é um medicamento indicado para tratar o câncer de mama avançado ou metastático HR (receptor hormonal) positivo e HER2 (receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano) negativo.

Esse medicamento deve ser utilizado em combinação com terapia endócrina:

• com inibidores de aromatase de terceira geração (anastrozol, letrozol ou exemestano) como terapia endócrina inicial em mulheres na pós-menopausa; ou;
• com fulvestranto em mulheres que receberam terapia prévia.

O Palbociclibe, composto ativo do Ibrance®, é um inibidor das quinases dependentes de ciclina (CDK) 4 e 6, que têm um papel importante no processo de crescimento e proliferação das células cancerígenas.

Segundo estudos, o uso do medicamento (associado a medicamentos anti estrogênio) ajuda a inibir o crescimento do tumor, nos casos de câncer de mama que sejam positivos para receptores hormonais.

O que devo saber antes de usar o Ibrance® (Palbociclibe)?

De acordo com a bula do Ibrance® (Palbociclibe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• infecções;
• neutropenia (diminuição de um tipo de células de defesa no sangue: neutrófilos);
• leucopenia (redução de células de defesa no sangue: leucócitos);
• anemia (diminuição da quantidade de células vermelhas do sangue: hemácias);
• trombocitopenia (diminuição das células de coagulação do sangue: plaquetas);
• diminuição do apetite;
• estomatite (inflamação da mucosa da boca);
• náusea (enjôo);
• diarreia;
• vômito;
• rash (erupção cutânea);
• alopecia (perda de cabelo);
• fadiga (cansaço);
• astenia (fraqueza);
• pirexia (febre).

Como devo usar o Ibrance® (Palbociclibe)?

Ibrance® (Palbociclibe) é um medicamento oral, que deve ser consumido conforme o que foi prescrito pelo médico.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Ibrance® (Palbociclibe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes alérgicos a qualquer componente da formulação.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Pfizer diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

imagem: @drewhais