Paciente em prazo de carência consegue cobertura para cirurgia de R$14 mil

Após ser submetida a uma cirurgia de emergência por quadro grave de trombose aguda, paciente é surpreendida pela negativa de cobertura do plano de saúde. Por meio de advogado especializado, a paciente conseguiu reverter judicialmente a decisão do plano e obteve o custeio das despesas médicas, que totalizaram R$14 mil.

Sentindo fortes dores na perna esquerda, além de inchaço e palidez, a paciente rapidamente se encaminhou ao hospital. Após realizar alguns exames, foi constatado que a segurada estava com trombose aguda e deveria se submeter a uma cirurgia de emergência.

Diante disso, a equipe médica rapidamente realizou a cirurgia, indicada pelo médico responsável. O procedimento foi executado com sucesso e a segurada permaneceu sob observação por um dia antes de receber alta.

Negativa de cobertura das despesas médicas

Já em casa, durante o processo de recuperação, a paciente recebeu uma cobrança dos R$14 mil gastos com a cirurgia de emergência. Confusa com a situação, a beneficiária imediatamente entrou em contato com a operadora para contestar a demanda recebida.

Contudo, para sua surpresa, o plano de saúde afirmou que não cobriria as despesas do seu procedimento cirúrgico. De acordo com a operadora, não seria obrigatório o custeio pois a paciente ainda se encontrava em período de carência.

Ação judicial contra o plano de saúde

Ciente de que a exigência feita pelo plano de saúde foi totalmente descabida, a paciente decidiu entrar na Justiça. Para isso, a segurada contou com um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

Em contrapartida, a operadora manteve a declaração de que não existe a obrigação de cobertura durante o cumprimento de carência que, para o caso da paciente, seria de 180 dias. Além disso, a empresa afirmou que em casos de urgência e emergência, só cabe a cobertura das despesas com as primeiras 12h de tratamento.

De acordo com o juiz do caso, as alegações feitas pelo plano de saúde são indevidas, pois violam os direitos da paciente.

“No mais, a Lei 9.656/98 (…) estabelece “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência” (…) e nessa disposição nada consta quanto à limitação de custos, de modo que a pretensão a respeito de só ser a ré responsável pelas despesas havidas nas primeiras doze horas é incompatível com o direito assegurado à autora (…)”, ressaltou o juiz.

Assim sendo, foi determinado que o plano de saúde deverá cobrir as despesas médicas da cirurgia emergencial realizada pela paciente.

Cirurgia de emergência durante o cumprimento de carência

Carência é um período de espera no qual o segurado paga as mensalidades do plano de saúde mas não pode realizar determinados procedimentos. A obrigatoriedade do cumprimento de carências é prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a ANS, o cumprimento de carência para “planos antigos” (contratados antes de janeiro de 1999) é determinado pelo contrato. Já os “planos novos” (contratados a partir janeiro de 1999 ou adaptados à legislação) seguem a Lei dos Planos de Saúde.

Como funciona o cumprimento de carência?

O período de carência é diferente para cada tipo de procedimento. Vejamos abaixo:

• Situações de urgência e emergência: 24 horas.
• Partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: 300 dias.
• Demais situações: 180 dias.

Negativa de cobertura de cirurgia de emergência

Embora as regras quanto ao cumprimento de carência para situações de urgência emergência sejam claras, são muitas as negativas realizadas de forma indevida pelas operadoras de saúde.

Quando o paciente é impedido de realizar um tratamento de emergência, sua saúde é completamente colocada em risco. Por isso, é considerada abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia de emergência sob alegação de cumprimento de carência.

Esse entendimento é inclusive reforçado pelos Tribunais: 

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, STJ)

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.” (Súmula 103, TJSP)

Recebi a negativa do plano de saúde. E agora?

Diante da recusa de custeio, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da orientação profissional, o beneficiário pode ajuizar uma ação com pedido de liminar.

Através da ação, o segurado garante a cobertura do procedimento de emergência pelo plano de saúde. Além disso, nos casos em que o paciente já deu início ao tratamento, é possível conseguir também o reembolso das despesas já pagas.

Jurisprudência em caso de recusa de custeio de cirurgia de urgência

“Ementa: SEGURO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA. DANO MORAL. MONTANTE. A recusa do plano de saúde em autorizar cirurgia de urgência, indicada por médico como necessário e adequado ao segurado, no momento que, acidentado, ele mais necessitava, causa-lhe dor e angústia, ensejando indenização a título de danos morais, que, se arbitrados em patamar razoável, devem ser mantidos. Apelação não provida.” (TJ-DF 0028810-46.2010.8.07.0007)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. URGÊNCIA. ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. 1- Ausente o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, requisito da antecipação da tutela, não há como deferir a medida. 2- Se inexistem provas de que o quadro de saúde da paciente recomenda cirurgia de urgência, indefere-se a antecipação de tutela, sobretudo quando não há recusa do plano em providenciar a cirurgia com profissionais credenciados por esse. 4- Agravo não provido.” (TJ-DF 0025246-12.2012.8.07.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.