O que é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar, também conhecida pela sigla ANS, é o órgão responsável pela regulação do setor de saúde suplementar brasileiro.

Por isso, caso esteja pensando em contratar um plano de saúde – ou já possua um -, é fundamental estar familiarizado com essa autarquia e conhecer suas principais funções.

Isso porque a agência reguladora é uma das principais responsáveis por garantir os direitos dos beneficiários. Assim sendo, o segurado precisa conhecer as determinações da autarquia para evitar ser prejudicado.

Siga na leitura e saiba mais sobre a ANS!

O que é a ANS?

A sigla ANS corresponde às iniciais do nome da Agência Nacional de Saúde Suplementar, órgão governamental responsável por regular, normatizar e fiscalizar o setor de assistência privada à saúde no Brasil.

Criada através da Lei nº 9.961/2000, a ANS é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde e possui total autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos.

Para que serve a ANS?

De acordo com o próprio site da agência reguladora, sua função e missão é “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país”. 

Para isso, a legislação prevê uma série de funções que são de responsabilidade da autarquia. As principais competências da ANS são, entre outras:

• propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar – Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;
• estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;
• elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;
• fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
• estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
• estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – SUS;
• estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;
• deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões;
• normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
• definir, para fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades;
• estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
• estabelecer normas para registro dos produtos definidos no inciso I e no § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998;
• decidir sobre o estabelecimento de sub-segmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei no 9.656, de 1998;
• estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
• estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
• estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde.

Como a ANS funciona?

Basicamente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar funciona através da formulação e expedições de normas que visam estabelecer parâmetros para o funcionamento das operadoras de saúde.

“De forma simplificada, a regulação pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público”, como informa o site da ANS.

Além disso, a autarquia se responsabiliza pelo controle do setor, implementando mecanismos como o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, que permite a avaliação das operadoras de saúde.

Normas da ANS para planos de saúde

Confira as principais normas da agência reguladora que incidem sobre os planos de saúde.

Cobertura

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina em seu artigo 10º a cobertura dos tratamentos relativos às doenças previstas pela Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

No entanto, quando o tratamento é uma novidade ou as despesas médicas são muito altas, é comum que o beneficiário se depare com a negativa de custeio da terapia.

Por isso, além das determinações da Lei dos Planos de Saúde, a própria ANS também estabelece regras para a cobertura oferecida pelas operadoras.

Essas regras constam no Rol de Procedimentos, uma lista que estabelece uma cobertura mínima obrigatória para que as operadoras possam basear o atendimento oferecido.

Todos os procedimentos previstos pelo rol da ANS devem ser cobertos pelo plano de saúde. Ademais, os tratamentos que não constam no rol também devem ser cobertos, desde que possuam registro regular na ANVISA e tenham sido recomendados por um médico capacitado.

Carência

De acordo com a ANS, “carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento”.

Esse prazo é previsto e regulamentado pela agência, que estabelece limites para a exigência de carências, que são de:

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência;
• 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
• 24 meses para doenças e lesões preexistentes (DLP);
• 180 dias para demais procedimentos.

Prazo de atendimento

O prazo máximo para atendimento é outro fator regulamentado pela agência, que impõe limites que devem ser seguidos após o período de carência.

Essas limitações variam de acordo com o tipo de procedimento:

• Consultas de pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: até 7 dias úteis.
• Consultas nas demais especialidades médicas: 14 dias úteis.
• Consulta com psicólogo: 10 dias úteis.
• Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: 3 dias úteis.
• Atendimento de urgência e emergência: imediato.

Reajuste

O reajuste da mensalidade é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que impõe critérios para a definição do percentual de aumento.

A ANS determina o índice máximo para o aumento de mensalidades para planos de saúde familiares e individuais. No entanto, no caso de planos coletivos, a própria operadora é responsável por definir esse percentual.

Tipo de contrato

A ANS prevê três modalidades de contratação do plano de saúde, que pode ser:

• individual;
• familiar;
• coletivo empresarial;
• coletivo por adesão.

Tive um problema com meu plano de saúde, posso reclamar na ANS?

Sim. A ANS oferece atendimento aos consumidores que desejam tirar dúvidas ou fazer reclamações.

Para isso, o consumidor pode entrar em contato com a agência através de um desses canais de atendimento:

• Fale Conosco, no site;
• Disque ANS, ligando no número 0800 7019656 ou 0800 021 2105 (para pessoas com deficiência auditiva);
• Ouvidoria dos Planos, no site.

No entanto, é importante ressaltar que, antes de registrar uma reclamação na ANS, é recomendável entrar em contato com o SAC ou atendimento do plano de saúde e tentar resolver a situação diretamente.

Caso a operadora não responda a queixa dentro de até cinco dias úteis, o beneficiário deve buscar uma solução através da ouvidoria da empresa. Se ainda assim o problema não for resolvido, o segurado pode entrar em contato com a ANS.

Quando acionar a Justiça?

Mesmo com os esforços da agência para amparar o consumidor, existem casos que podem ou precisam ser tratados através da Justiça. Alguns deles são:

• cancelamento unilateral do contrato;
• negativa de cobertura de tratamento off-label, experimental ou não previsto pelo rol da ANS;
• negativa de cobertura de exame ou medicamento de alto custo;
• cobrança taxa de parto;
• demora no atendimento;
• entraves para a manutenção do plano de saúde em caso de remissão;
• entraves para a manutenção do plano de saúde de empregados demitidos por justa causa ou por aposentadoria;
• recusa de portabilidade de carência;
• recusa de mudança de categoria (downgrade ou upgrade);
• exigência indevida de prazo de carência;
• recusa de custeio do tratamento em home care;
• imposição de cheque-caução;
• negativa de cobertura de cirurgia bariátrica e pós-bariátrica;
• negativa de cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas;
• reajustes excessivos;
• recusa de reembolso de tratamentos particulares.

Todas essas situações configuram violação dos direitos do beneficiário e podem ser contestadas judicialmente, com o amparo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Caso precise acionar a Justiça, é importante que o segurado reúna documentos e provas da abusividade sofrida. A documentação necessária varia de acordo com o motivo da ação e as peculiaridades do caso.

No geral, costumam fazer parte da lista os seguintes documentos:

• cópias dos documentos de identidade (RG e CPF);
• comprovante de residência;
• guias e outras solicitações médicas não atendidas pelos planos;
• carteira do plano de saúde;
• contrato do plano assinado;
• laudos de exames;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades;
• relatórios médicos que comprovem a doença e a necessidade de procedimentos;
• protocolos das ligações, e-mails e conversas que possam comprovar a abusividade;
• recibos dos valores pagos pelo paciente para solicitar o reembolso integral.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.