O plano de saúde cobre o tratamento para TDAH?

De acordo com a Associação Brasileira do Déficit de Atenção (ABDA), o TDAH é o transtorno mais comum entre as crianças e adolescentes que são encaminhados para serviços especializados, acometendo cerca de 3 a 5% das crianças em idade escolar.

Ainda segundo a organização, em mais da metade dos casos, o transtorno continua se manifestando durante a vida adulta do paciente. Por isso, o acesso ao tratamento deve ser uma prioridade, em todas as fases da vida.

O problema é que, embora os primeiros diagnósticos compatíveis com o TDAH estejam datados em meados do século 19, ainda se fala muito pouco sobre esse distúrbio neurobiológico.

Nesse sentido, identificar os sinais do TDAH pode ser uma tarefa difícil para a maioria das pessoas, que tendem a não buscar tratamento, pois os sintomas do distúrbio acabam passando batido.

Outra questão preocupante é o acesso ao tratamento que, por ser contínuo, pode pesar no bolso. Juntando isso à negativa de cobertura das despesas médicas pelo plano de saúde, que é recorrente, o paciente pode se sentir desencorajado.

Este post visa compartilhar informações sobre os sintomas, diagnóstico e tratamento da TDAH. Siga na leitura para se manter informado e descobrir como garantir a cobertura da terapia pelo convênio!

O que é TDAH?

TDAH é a sigla* para Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), um transtorno neurobiológico caracterizado por sintomas como dificuldade em manter o foco, agitação e impulsividade.

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), essa síndrome pode ser classificada em três tipos:

1. TDAH com predomínio de sintomas de desatenção;
2. TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;
3. TDAH combinado.

* A sigla pode variar: em alguns casos, o diagnóstico recebe o nome de Distúrbio do Déficit de Atenção, cuja sigla é DDA. Além disso, em inglês, o transtorno também pode ser chamado de ADD, ADHD ou de AD/HD.

Causas

Durante as pesquisas sobre TDAH, diversos fatores foram considerados como causa para o desenvolvimento da doença. Alguns exemplos são:

• corante amarelo
• aspartame
• luz artificial
• deficiência hormonal (principalmente da tireóide)
• deficiências vitamínicas na dieta.

No entanto, as possíveis causas citadas acima foram investigadas cientificamente e desacreditadas. Atualmente, acredita-se que o TDAH esteja relacionado aos seguintes fatores:

• Hereditariedade: embora os genes não sejam exatamente os causadores do transtorno, estudos indicam que há uma predisposição genética para o seu desenvolvimento.
• Ingestão de substâncias durante a gravidez: a maioria das pessoas já sabe que o uso de algumas substâncias durante a gravidez pode afetar o bebê. No caso da TDAH, a relação é com o uso de álcool e nicotina, que podem afetar o desenvolvimento da região frontal orbital, aumentando a chance de problemas de hiperatividade e desatenção.
• Sofrimento fetal: existem estudos que mostram a relação entre problemas no parto e sofrimento fetal com o desenvolvimento do TDAH.
• Exposição a chumbo: a intoxicação por chumbo durante a infância pode contribuir para o surgimento de sintomas semelhantes aos do TDAH.
• Problemas familiares: embora estudos recentes tenham refutado a ideia de que problemas familiares poderiam ser a causa do TDAH nas crianças, acredita-se que esses transtornos possam agravar o quadro.

Sintomas

Os principais sintomas desse transtorno são:

• desatenção;
• hiperatividade;
• comportamento impulsivo;
• reflexos negativos ao convívio social e familiar;
• baixo desenvolvimento escolar;
• dificuldade de concentração;
• cometer erros por absoluto descuido;
• distração com facilidade;
• esquecimento das atividades ou de onde colocam seus pertences.

Embora existam casos em que os sinais se manifestam na adolescência ou na fase adulta, o mais comum é que os sintomas surjam já na infância, especialmente durante a fase escolar (quando é mais fácil identificá-los).

Como é feito o diagnóstico do TDAH?

O diagnóstico do TDAH é clínico e feito com base nos critérios estabelecidos no DSM-IV.

Segundo o manual, para que haja o diagnóstico, os sintomas devem se manifestar na infância, antes dos sete anos, em pelo menos dois ambientes diferentes (casa e escola, por exemplo), durante ao menos seis meses.

Existe tratamento para TDAH?

Sim. Geralmente, o tratamento do TDAH consiste na combinação de psicoterapia e uso de medicamentos (psicoestimulantes e antidepressivos).

No entanto, também podem ser recomendadas abordagens multidisciplinares, para conter os desajustes pedagógicos e comportamentais.

A importância do tratamento

O tratamento é fundamental para conter sintomas como a dificuldade para manter o foco e a agitação motora, que podem prejudicar o aproveitamento escolar e contribuir para a perda de autoestima.

Isso porque a constante falta de atenção pode motivar o surgimento de rótulos depreciativos, pois muitas pessoas ainda interpretam os sinais do TDAH como preguiça, má vontade e necessidade de chamar atenção.

Por isso, é fundamental que o diagnóstico seja feito o quanto antes e, ao entender o transtorno que acomete a criança, é importante dialogar com professores e explicar do que se trata a situação.

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O plano de saúde cobre o tratamento para TDAH?

Sim.

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (CID F90) faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

No entanto, o paciente pode encontrar algumas dificuldades em relação à cobertura do tratamento. Entenda:

Limitação do número de sessões de terapia

A maioria dos pacientes que fazem terapia pelo plano de saúde já deve ter ouvido falar sobre a cobertura mínima obrigatória.

Essa era uma previsão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelecia um número mínimo de sessões de terapia que deveria ser coberto pelos planos de saúde, obrigatoriamente.

O problema era que, muitas vezes, esse número era interpretado como teto máximo pelos convênios, que se recusavam a custear qualquer consulta além da cobertura mínima obrigatória.

Diante disso, muitos beneficiários eram prejudicados, pois tinham seus tratamentos interrompidos pela operadora. No entanto, desde o dia 1º de agosto de 2022, essa prática está proibida.

Isso porque, neste dia, entrou em vigor uma medida da ANS que colocou fim à limitação para terapias pelo plano de saúde.

Medicamento não previsto no rol da ANS

Medicamentos para TDAH podem custar caro e, visto que o uso é contínuo, arcar com os custos do tratamento pode ser difícil para a maioria dos pacientes.

Por isso, o fornecimento da medicação pelo plano de saúde é, em muitos casos, a única opção do beneficiário. Porém, mesmo diante da prescrição médica, certos planos de saúde têm feito a negativa de cobertura desses remédios.

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da ANS. Porém, apesar de a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Como contestar a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde?

A primeira medida que deve ser tomada pelo paciente nessa situação é entrar em contato com o plano de saúde. Dessa forma, há a possibilidade de discutir o assunto diretamente e pedir que a operadora reconsidere.

Caso o plano de saúde decida manter a recusa, o paciente deve solicitar que seja enviada a negativa de cobertura por escrito, contendo o motivo para o tratamento ter sido negado, que deve ser amparado por cláusulas contratuais e normativos legais.

Essas informações também devem ser fornecidas no caso de a negativa ser informada através de uma ligação telefônica. Nessa situação, o protocolo de atendimento já é suficiente para comprovar o ocorrido.

Com a negativa (ou o protocolo) em mãos, o beneficiário pode recorrer aos órgãos competentes para contestar a situação. Alguns deles são:

• a ANS (é possível registrar uma reclamação através do DISQUE ANS (0800 7019656) ou pela internet, no portal da agência);
• a plataforma Consumidor.gov;
• o Procon do seu estado.

Em último caso, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário.

Visto que, em alguns casos, as negativas de cobertura do tratamento para TDAH têm sido consideradas ilegais pela Justiça, é possível contestar a recusa recebida e garantir o tratamento.

Como ajuizar uma ação contra o convênio médico?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos.

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso, mas os mais comuns são:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando a necessidade do tratamento, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com TDAH, que podem ter a vida prejudicada pelos sintomas do distúrbio, especialmente quando não recebem o devido tratamento. Por isso, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagens do texto: freepik