O plano de saúde pode cobrar percentual de coparticipação para home care?

Embora não seja ilegal em todos os casos, a cobrança de um percentual de coparticipação para home care pode configurar prática abusiva se a operadora do plano de saúde violar algumas normas.

Conheça essas regras e saiba o que fazer diante de uma situação de abusividade!

O que é coparticipação?

É um valor pago pelo beneficiário ao utilizar o plano de saúde.

Nesse caso, o plano de saúde já é contratado dentro do regime de coparticipação e as normas para a cobrança estão previstas em contrato. Por isso, quando o paciente realiza um procedimento através do convênio, é necessário pagar um percentual.

Visto que o paciente participa nas despesas médicas, esses planos de saúde costumam ser mais baratos.

Como funciona o plano de saúde com coparticipação?

Essa modalidade de plano de saúde funciona de maneira bem simples: toda vez que o beneficiário utilizar algum serviço (consulta, exame, procedimento, internação, entre outros) pode ser necessário pagar uma porcentagem.

Assim sendo, essa modalidade tem uma mensalidade fixa (geralmente mais baixa que a de um plano de saúde sem coparticipação) e, quando o segurado usa um serviço no qual o percentual incide, o valor referente é cobrado.

Esse tipo de plano de saúde é muito comum em empresas e o próprio funcionário é quem arca com essas porcentagens. Nesse caso, os valores dos serviços utilizados são descontados em folha.

É necessário pagar coparticipação em todo serviço utilizado?

Não necessariamente. Em 2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) isentou mais de 250 procedimentos da cobrança e, atualmente, os segurados têm direito a 4 consultas por ano para clínica geral, pediatria, geriatria, ginecologia e médico de família.

Além disso, exames preventivos (como mamografia, pré-natal e exames de sangue) também podem ser realizados algumas vezes sem custo adicional.

No contrato, é previsto tudo o que pode entrar na coparticipação e também são discriminados todos os percentuais vigentes e os prazos para pagamento.

Por isso, é importante ler o contrato com atenção para saber quando é necessário pagar os percentuais.

Quais as regras para a cobrança da coparticipação?

De acordo com a ANS, as principais regras são:

• a coparticipação não pode ser maior que o valor da mensalidade do plano de saúde ou que 12 mensalidades;
• a operadora deve informar o usuário sobre todas as taxas e regras de utilização da coparticipação;
• não pode ser cobrado 100% do valor do procedimento;
• a operadora pode cobrar por qualquer procedimento ambulatorial;
• é proibido cobrar valores diferentes de acordo com doença do paciente;
• é proibido limitar o número de alguns tratamentos crônicos (como hemodiálise e quimioterapia, por exemplo)
• devem constar no contrato os percentuais, o início da cobertura e os períodos de carência para cada procedimento;
• a operadora deve disponibilizar outras informações importantes em seu site (o tipo de acomodação contratada, área de atendimento, lista de profissionais credenciados, dados para atendimento, o número de registro da operadora na ANS, etc).

Qual o valor da coparticipação?

Não existe uma regra clara sobre os valores cobrados, porém a orientação da ANS é que esse percentual seja de, no máximo, 30%.

Além disso, segundo a Agência, o valor não pode ser maior do que a mensalidade do plano e/ou as 12 parcelas anuais, tanto nos casos em que a coparticipação é fixa quanto nos casos em que ela é cobrada em forma de porcentagem.

Também existem percentuais máximos de acordo com os serviços:

• 40% para exames;
• 40% para consultas;
• 50% para atendimento em pronto socorro (nesse caso, é obrigatório que o valor seja prefixado).

Por isso, o beneficiário deve estar atento ao que é estabelecido em contrato e sempre ler com calma o demonstrativo (que é de envio obrigatório pela operadora de saúde), que discrimina as cobranças efetuadas.

Dessa forma, é possível identificar cobranças abusivas.

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O plano de saúde pode cobrar um percentual de coparticipação para home care?

Sim! Não existe norma que proíba a cobrança de coparticipação para home care.

No entanto, para que seja cobrado o percentual na internação domiciliar, deve haver previsão contratual e o valor deve ser prefixado. Caso contrário, a cobrança pode configurar prática abusiva.

Esse foi o caso de uma beneficiária que foi surpreendida pela negativa de cobertura do plano de saúde para a internação domiciliar, durante 24 horas por dia, e do tratamento medicamentoso prescrito à sua mãe.

De acordo com o plano de saúde, a segurada não era elegível para a cobertura do serviço 24 horas e, por isso, foi cobrada a coparticipação para home care.

No entanto, a paciente tinha recebido prescrição de internação e, de acordo com o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) a cobrança da coparticipação para home care era ilegal.

Isso porque, segundo o Tribunal, visto que a doença é coberta pelo contrato, a simples modificação do local do tratamento não desobriga a operadora de custear a internação nem permite a cobrança das despesas.

“Ambas as turmas da Segunda Seção do STJ assentaram entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, afirmou Nancy Andrighi, relatora do recurso.

A magistrada apontou que o artigo 1º da Lei dos Planos de Saúde (9.656/1998) autoriza a cobrança de coparticipação, desde que a incidência do percentual sobre o serviço solicitado seja previsto de forma clara no contrato.

Além disso, foi lembrado que a Resolução 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu) veda a cobrança de coparticipação percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental.

Assim sendo, a coparticipação para home care deve ser prefixada, o que não era o caso.

“É forçoso concluir pela ilegalidade da cláusula que prevê a cobrança de coparticipação, em forma de percentual, no caso de internação domiciliar, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental”, disse a ministra.

Por isso, a operadora foi condenada a custear o home care. (REsp 1947036)

O que fazer diante da negativa de cobertura de home care?

Diante da negativa de cobertura de home care, o paciente deve entrar em contato com a operadora de saúde para averiguar o motivo da recusa. Se a negativa for abusiva, é possível recorrer ao Poder Judiciário.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o relatório médico e a prescrição do tratamento home care;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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