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Negativa de cobertura de Home Care: prática cada vez mais comum

03 de dezembro de 2018

Cada vez mais frequente, os planos de saúde têm dado negativa de cobertura de home care, mesmo quando o paciente tem indicação médica para tal tratamento. É possível entrar com ação na Justiça por meio de advogado especializado.

Muitas vezes, um paciente, mesmo após receber alta hospitalar, possui indicação médica de continuar o tratamento em casa, o chamado home care. Isso costuma ser bastante benéfico, pois o ambiente hospitalar pode trazer infecções perigosas, já que se encontra em situação vulnerável e com imunidade baixa. Além disso, ao estar em casa, ele conta com um tratamento mais exclusivo e cuidadoso.

A maioria dos casos com esse tipo de indicação ― o home care― é para pacientes com doenças crônicas ou agudas. No entanto, muitos pacientes têm se deparado com a negativa de cobertura de home care pelos planos de saúde, sob ameaça de exclusão contratual, mesmo nos casos em que a despesa com o tratamento domiciliar é menor do que a despesa com internação. Isso pode ser considerado uma prática abusiva. É cabível que o usuário do plano procure um advogado especializado em Direito à Saúde para conseguir liminar na Justiça, com revisão de seus direitos do consumidor.

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Quando o home care é necessário

O home care é uma internação na casa do paciente. Mesmo fora do hospital, ele tem possibilidade de continuar recebendo o tratamento que receberia se estivesse lá. Existem vários motivos para o médico indicar essa opção, entre eles o fato de a pessoa ficar livre de infecção hospitalar, pelo seu estado fragilizado. A possibilidade de ter os familiares mais perto também é uma vantagem, pois isso auxilia no tratamento, chegando até a torná-lo mais eficiente.

Os casos mais frequentes de home care são para idosos, com doenças degenerativas, crônicas ou neurológicas. Pacientes que necessitam de terapia ocupacional, fisioterapia, alimentação por sonda ou de aparelhos respiratórios também são candidatos a esse tipo de tratamento.

Nem todos os casos de atendimento domiciliar são de alto risco, como os pacientes de Alzheimer, Parkinson ou diabetes, mesmo assim os profissionais de saúde ainda indicam que exista o acompanhamento de forma constante, por dependerem de recursos médicos para melhor habilitação.

Sabe-se que o custo da internação é muito alto, por precisar manter aparelhos especiais e profissionais. No entanto, mesmo quando os médicos indicam o tratamento no domicílio, que pode sair até mais barato, muitos planos de saúde negam a autorização, em uma prática abusiva de negativa de cobertura de home care. Essa negativa vai contra os direitos do consumidor previstos em lei e em normas da ANS.

Previsão legal

O argumento dos planos de saúde é que a previsão de tratamento domiciliar não consta em cláusula contratual. Apesar dessa fundamentação por parte deles, as normas possibilitam que o paciente tenha esse direito.

O TJSP editou a súmula 90, prevendo que “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

A resolução normativa 428/2017 na ANS estabelece que:

“Art. 14. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA e nas alíneas c, d, e e g do inciso II do art. 12 da Lei nº 9.656, de 1998”.

O Código de Defesa ao Consumidor, no artigo 47, ressalta:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Como conseguir home care pelo convênio

É importante ter em mente que a pessoa responsável por dizer se o paciente deverá ou não ter o atendimento domiciliar é o médico. No entanto, apenas o diagnóstico dele não é o bastante para fazer o pedido ao convênio.

É necessário que o médico relate, de forma detalhada, as necessidades do paciente. Então, todos os procedimentos devem ser descritos, os equipamentos devem ser explicados, quais tipos de profissionais serão necessários, além do tempo no local, visitas, medicamentos e o que mais for necessário. Os planos de saúde costumam exigir tudo detalhado e justificado.

A solicitação será encaminhada ao convênio e a recomendação é que seja antes do momento de o paciente ter alta hospitalar.

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O que fazer em caso de negativa de cobertura de home care

Em casos de negativa de cobertura de home care pelo plano de saúde, o paciente pode recorrer com ação na Justiça para rever os seus direitos do consumidor. Por meio de advogado especializado em Direito à Saúde, o paciente terá toda a orientação necessária para conseguir o máximo de chances de êxito e autorização de liberação do plano de saúde.

Em casos de tratamentos urgentes, que são a maioria, é possível conseguir uma decisão liminar que obriga o plano a liberar o home care antes de o caso ser julgado. Isso porque alguns processos judiciais costumam levar meses ou anos.

Ações contra planos de saúde estão aumentando cada vez mais. Nas situações em que o convênio negar a cobertura de home care, não deixe de procurar uma ajuda especializada e de confiança.

Ações na Justiça

O TJDFT, em 2016, determinou que o plano Cassi devesse oferecer o home care a um paciente, além de a supervisão de um enfermeiro por 24h. O argumento da operadora foi a exclusão contratual. No entanto, a decisão foi unânime na 2ª Turma Cível. O Tribunal ainda afirmou que a decisão sobre o tratamento domiciliar cabe ao médico assistente, e não ao plano.

O TJCE obrigou a Unimed a fornecer o home care a uma idosa, de 84 anos, com Alzheimer. Na ocasião, a paciente solicitou que os serviços de cuidados fossem realizados em sua própria casa. A justiça determinou multa diária na hipótese de descumprimento.

Em São Paulo, em 2018, o MPSP conseguiu vitória contra operadora de saúde. O caso era de um idoso e havia indicação por parte dos médicos. Foi ainda imposta multa em caso de tratamento indevido.

Em Maceió, a 4ª Vara Cível obrigou o plano Geap a indenizar em R$10 mil um idoso devido à negação de cobertura pelo plano de saúde. Na situação, os médicos haviam preferido o tratamento domiciliar devido ao risco que o paciente corria com infecção hospitalar.

Em Belo Horizonte, a 15ª Vara Cível ordenou que o plano Bradesco indenizasse, em R$15 mil, por danos morais, os filhos de uma idosa que havia solicitado o atendimento domiciliar e, após receber a negativa do plano, entrou na justiça e faleceu durante o processo.

Para mais informações, preencha o formulário constante em nosso site, ou entre em contato pelo WhatsApp ou telefone (11) 3181-5581, que teremos satisfação em ajudá-lo e orientar, no caso da possibilidade de indenização.  O Escritório Rosenbaum Advogados conta com especialidade e vasta experiência em ações contra planos de saúde.

imagem: @rawpixel

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