Negativa de Cobertura de Ibrance®Palbociclibe Pelo Plano de Saúde

Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Ibrance® (Palbociclibe), medicamento de uso oncológico.

O medicamento  Ibrance® Palbociclibe utilizado como tratamento de quimioterapia para câncer de mama, têm frequentemente tido sua cobertura negada pelo plano de saúde, cabendo liminar por advogado especializado. Com a prescrição médica e a recusa do plano é possível um processo judicial através de advogado especialista em plano de saúde para se conseguir a liminar Ibrance.

Apesar de ser considerado “tratamento experimental” ou offlabel por não constar no rol da ANS,  o Ibrance® (Palbociclibe) é um exemplo de um medicamento de alto custo que, com sucesso, vem sendo utilizado para o tratamento quimioterápico do câncer de mama avançado ou metastático e de outros tipos.

Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.

Preço do Ibrance® Palbociclibe

Com preço variando entre R$ 19.500 mil e R$ 20.500 mil o frasco em média, o Ibrance® Palbociclibe tem sido negado por algumas operadoras de plano de saúde e o paciente acaba sendo surpreendido com uma negativa de cobertura deste medicamento de alto custo pelo plano de saúde, sendo cabível uma liminar e ação na Justiça para que o plano de saúde arque com os custos.

 A negativa de cobertura do plano de saúde neste caso, quando há uma recomendação médica, tem sido considerada uma prática abusiva e pode, além da liminar, inclusive levar à indenização por danos morais. O paciente, com orientação de um advogado especialista em saúde, pode recorrer exigindo seus direitos de consumidor para se conseguir o Ibrance liminar.

Negativa de cobertura do Ibrance® Palbociclibe pelo plano de saúde: causas mais comuns

Segundo entendimento jurisprudencial, o câncer de mama é de cobertura obrigatória. Nesse sentido, entende-se que a cobertura de medicamento de alto custo Ibrance® (Palbociclibe) deve ser prestada pelo plano de saúde, pois o tratamento de quimioterapia com este medicamento visa ao tratamento da moléstia e a cura do paciente acometido com o câncer de mama metastático.

Os argumentos para a negativa de cobertura do Ibrance® que os planos de saúde costumam trazer, das quais cabem liminar, são basicamente:

Tratamento experimental

Os juízes entendem que, havendo a prescrição médica, não cabe ao plano de saúde escolher a melhor opção ao consumidor, ainda que se trate de medicamento experimental ou importado, como no caso do medicamento de alto custo Ibrance® (Palbociclibe). Essa decisão é feita pelo próprio profissional de saúde, com base em seus conhecimentos e experiências com estudos e pacientes anteriores. Isso só não será válido se houver uma vasta pesquisa científica que comprove a inutilidade do procedimento.

Exclusão contratual- não previsão de cobertura do medicamento de alto custo Ibrance® (Palbociclibe)

Se houver cobertura da doença (e nesse caso o câncer é tido como obrigatória), haverá cobertura do tratamento também. Então, ainda que o convênio inclua cláusulas no contrato excluindo intervenções específicas, elas poderão ser consideradas nulas por abusividade. A exceção pode ficar na hipótese sobre a diferença entre o plano ambulatorial e o hospitalar. Então, se for recomendado um exame PET/SCAN (que costuma ser negado pelos convênios) e a pessoa tiver um plano ambulatorial, ele deverá ser realizado.

Procedimento não previsto no rol da ANS

O entendimento dos tribunais é o de que, ainda que o tratamento para o câncer não conste no rol da ANS, se houver o pedido médico e se o profissional entender ser esse recurso o melhor possível, é dever do convênio oferecê-lo ao beneficiário. Isso porque, com o tanto de tratamentos e medicações sendo testadas, a lista da Agência Nacional da Saúde pode ficar desatualizada.

Em Quanto Tempo se Obtém a Liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde do Ibrance® (Palbociclibe)?

Geralmente a decisão de liminar demora em média 24 a 48 horas, sendo que o processo após a liminar deverá seguir seu tramite normal e é julgado definitivamente entre 6 a 18 meses. Diante da decisão favorável, o plano de saúde é obrigado a custear o medicamento.

Câncer de mama e caso de sucesso na Justiça obrigado o plano de saúde a cobrir o medicamento Ibrance® (Palbociclibe)

Num caso em que a paciente foi diagnosticada com câncer de mama, recebeu a indicação por prescrição médica de tratamento com o medicamento Palbociclib Ibrance. Houve negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, sob a alegação de o medicamento não constar do rol da ANS, sendo comum esta negativa no fornecimento de medicamentos.

Após procurar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde, o escritório orientou a paciente a entrar com a ação para requerer a cobertura do tratamento com pedido de liminar. Obteve liminar sob pena de multa diária e sentença favorável à cobertura do tratamento com os medicamentos (Palbociclibe e Letrozol), por prazo indeterminado, enquanto durar o tratamento.

Além disso, o juiz de primeiro grau reconheceu que a paciente sofreu danos morais e condenou a operadora de plano de saúde a pagar indenização no valor de R$ 10.000,00, caso este julgado pelo Tribunal de Justiça do Estado de S. Paulo.

Não são raros os casos em que os consumidores conseguem ganhar a causa na Justiça, pela negativa de medicamentos quimioterápicos ou negação de tratamento de câncer. Procure um advogado de confiança, a fim de ter o auxílio correto durante todo o processo e, assim, mais chances de êxito.

A partir do relato do seu caso em nosso formulário de contato, WhatsApp ou telefone (11)3181- 5581, poderemos orientá-lo e analisar se no seu caso cabe a indenização. O Escritório Rosenbaum Advogados possui especialidade e vasta experiência em ações contra Planos de Saúde.

imagem: @drewhais