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Liminar para cirurgia de urgência

22 de junho de 2020

Não é incomum que os beneficiários recebam negativas de cobertura do plano de saúde para cirurgia de urgência e necessitem de liminar. Conheça os principais motivos para a recusa de cobertura e as possibilidades de entrada com ações judiciais e pedidos de liminar.

Muitas são as situações em que os beneficiários dos planos de saúde se deparam com negativas para a realização de cirurgias de urgência. Nesse sentido, é importante estar familiarizado com as possibilidades judiciais, como as liminares.

Muitas vezes, as negativas de cobertura de cirurgia ocorrem inda que haja prescrição médica e recomendação de urgência para a realização do procedimento.

Normalmente, a justificativa para a negativa se baseia na alegação de que o procedimento não encontra previsão no rol de cobertura obrigatória da ANS ou que o paciente ainda está cumprindo o prazo de carência para realização do procedimento.

A seguir vamos comentar algumas situações em que ocorrem as negativas de cobertura e esclarecer quais as medidas cabíveis em cada caso.

Negativa de cirurgia de urgência por ausência de previsão no Rol da ANS

Os Tribunais, através de decisões já pacificadas, entendem que, em havendo prescrição médica para determinado procedimento e cobertura para a doença que está sendo tratada, não cabe ao plano de saúde negar a cobertura ou tentar impor outra forma de tratamento.

Assim, se, por exemplo, o médico responsável entender que é melhor fazer uma cirurgia por laparoscopia, onde pequenos cortes são realizados, sendo portanto menos invasiva, ao invés de uma “cirurgia aberta” (laparotomia) onde grandes cortes realizados, não poderia o plano de saúde negar a cobertura ao primeiro método e obrigar o paciente a realizar a cirurgia da forma mais invasiva.

No mesmo sentido, se em uma cirurgia cardíaca, por exemplo, o cardiologista entender que uma determinada válvula, que já tenha registro na ANVISA, é necessária para o procedimento, o plano de saúde não teria justificativa para negar a cobertura deste item imprescindível para a realização daquela cirurgia.

Sendo, assim, quando o paciente receber uma negativa do plano de saúde para que a cirurgia seja realizada na forma e com os equipamentos indicados pelo seu médico, é possível entrar com uma ação judicial para obter a autorização da cirurgia na forma prescrita pelo médico, através de uma liminar que garanta a urgência na realização do procedimento prescrito.

Cabe liminar para cirurgia de urgência em casos de negativa por período de carência?

Ao aderir ao plano de saúde, o beneficiário é informado sobre as carências que deverá cumprir para poder realizar cada procedimento.

No entanto, imprevistos podem acontecer dentro do prazo de carência, e uma situação de emergência ou urgência pode surgir, tornando necessária a realização de cirurgia às pressas.

Citamos como exemplos, casos de apendicites, crises renais, acidentes com fraturas mais sérias e até mesmo situações em que um câncer é descoberto antes de o paciente completar os 180 dias de carência.

Nas situações de urgência e emergência, o prazo de carência é de 24hs, sendo assim, se o procedimento cirúrgico for negado, quando houver prescrição médica indicando a urgência na sua realização, também é possível obter a garantia de cobertura, através de ação judicial, com pedidos de tutela de urgência (liminares), mesmo que o segurado esteja dentro do período de carência.

Negativa para cirurgias plásticas

Outro tipo de procedimento que pode gerar negativas de coberturas, são as cirurgias plásticas.

Muitas vezes, os motivos que levam o paciente a fazer uma cirurgia plástica não são estéticos, havendo razões de saúde para a sua realização.

Citamos como exemplo as cirurgias reparadoras pós-bariátrica, e as cirurgias de redução de mamas, que são necessárias para corrigir problemas ortopédicos.

Quando houver a negativa para a realização da cirurgia plástica sob a alegação de que se trata de cirurgia estética ou, ainda, de que não está prevista no rol da ANS, o paciente também pode encontrar respaldo no Judiciário para garantir a cobertura pelo plano de saúde.

Negativa de cobertura de cirurgia de urgência e liminar

Como se vê, o beneficiário do plano de saúde que se sentir lesado pela negativa de cobertura para cirurgia, seja ela urgente, ou não, pode buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Desse modo, é possível entrar com ação para dar garantir que a cirurgia seja coberta pelo plano de saúde, sem maiores ônus ao beneficiário.

Em todos os casos, os documentos necessários são:

  • O laudo médico indicando o procedimento recomendado, assim como os eventuais equipamentos, próteses, etc;
  • Negativa do plano de saúde;
  • Carteirinha e contrato com o plano de saúde;
  • Documentos pessoais do paciente.

Casos julgados pelos Tribunais Estaduais e STJ (jurisprudencia)

Liminar em caso de cirurgia bariátrica

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Procedimento Cirúrgico pós bariátrico – Presença dos requisitos do artigo 300 do CPC – Probabilidade do direito – Pedido médico indicando o procedimento e sua necessidade – Cirurgia que não é de cunho estético – Súmula nº 97 do TJSP – Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo – Evidentes os prejuízos à saúde e vida da autora em se aguardar o regular trâmite da ação – Decisão mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.  “(TJSP;  Agravo de Instrumento 2056072-75.2020.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V – São Miguel Paulista – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/06/2020; Data de Registro: 20/06/2020)

Liminar em caso de cirurgia fora da rede credenciada

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À REQUERIDA QUE AUTORIZASSE E CUSTEASSE AS DESPESAS HOSPITALARES E HONORÁRIOS MÉDICOS, ALÉM DAS DEMAIS DESPESAS QUE SE FIZESSEM NECESSÁRIAS, PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE QUE NECESSITA A AUTORA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 2.000,00, LIMITADA A 30 DIAS, PARA A HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO – GESTANTE CUJO FETO APRESENTA HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA DIREITA GRAVE, CONTENDO ALÇAS INTESTINAIS, LOBO ESQUERDO DO FÍGADO, ALTERAÇÃO MORFOLÓGICA DE ALTO RISCO, INCOMPATÍVEL COM A VIDA EXTRAUTERINA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE OCLUSÃO TRAQUEAL FETAL GUIADA POR FETOSCOPIA QUE SE AFIGURA INDISPENSÁVEL – PRECEDENTES – AGRAVANTE QUE NÃO PRESTOU INFORMAÇÕES ACERCA DE MÉDICOS E HOSPITAIS DE SUA REDE CREDENCIADA APTOS A PRESTAR O TRATAMENTO DE QUE NECESSITA A AUTORA – A RECORRENTE DEVERÁ ARCAR COM O CUSTO INTEGRAL DO PROCEDIMENTO, NÃO SE LIMITANDO À TABELA DO CONTRATO VIGENTE – PRECEDENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO”  (TJSP;  Agravo de Instrumento 2036621-64.2020.8.26.0000; Relator (a): Theodureto Camargo; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Osasco – 4ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)

Liminar em caso de cirurgia para procedimento fora do Rol da ANS

PLANO DE SAÚDE – Tutela de urgência – Demonstrada a necessidade de procedimento cirúrgico ortopédico, com a colocação de prótese/órtese, bem como com a utilização de demais materiais necessários à realização da cirurgia – Agravada que, em razão de uma queda, foi diagnosticada com “fratura periplaca em diáfase de úmero esquerdo com desvio” – Existência de perigo de dano irreparável a sua saúde em caso de não ser submetida, desde já, ao procedimento a ela indicado – Cobertura recusada pela recorrente sob o argumento de que o procedimento não possui cobertura contratual, bem como não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Descabimento – Negativa atinente ao fornecimento de prótese e de demais materiais solicitados pelo profissional médico que, em princípio, revela-se abusiva – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade, vez que poderá a parte recorrente obter o reembolso dos custos do procedimento, caso se verifique não ter a agravada direito à cobertura – Decisão mantida – Agravo desprovido. ” (TJSP;  Agravo de Instrumento 2066567-81.2020.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)

Liminar em caso de cirurgia de urgência mesmo no prazo de carência do Plano de Saúde

“Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Autora que foi diagnosticada com quadro grave de Pielonefrite. Negativa de internação de urgência, sob o fundamento de não cumprimento do prazo de carência. Procedimento prescrito em caráter emergencial. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 103 deste Tribunal de Justiça. Sentença de procedência mantida. Honorários sucumbenciais majorados para 15% do valor da causa (art. 85, § 11, do CPC). Recurso não provido.” (TJSP;  Apelação Cível 1025666-16.2019.8.26.0100; Relator (a): João Pazine Neto; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/06/2020; Data de Registro: 17/06/2020)

Enfim são inúmeros os casos de negativa de cobertura de cirurgia de urgência e infelizmente das mais diversas situações sendo que caso houver a negativa pelo plano de saúde ou convênio médico deverá a situação ser remediada através de uma ação ou processo contra o plano de saúde com pedido de liminar, sempre através de um advogado especializado em planos de saúde.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direitos do Consumidor à Saúde, e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581

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